Eigenbeteiligung

[Birgit]

Von September 2007 wurde mein Mann schwer krank. Da er sich vorher gesund fühlte und auch eine gewisse Aversion gegen Ärzte hatte, brauchte er keinen Hausarzt.

Ende November nach diversen Krankenhausaufenthalten suchte er sich einen Hausarzt, der ihn auch heute noch zwischen seinen weiteren Krankenhausaufenthalten betreut.

Im Dezember 2007 ließ er die Höhe für die Eigenbeitiligung bei der AOK feststellen. Die AOK berechnete als Höhe 2% von unser beider Einkommen.

Auf Anfrage teilte die AOK mit, dass 1% des Einkommens als Eigenanteilsgrenze nur berechnet werden, wenn mein Mann einen Nachweis vom Hausarzt brächte, dass er chronisch krank sei. Das leuchtete ein.

Wir bemühten uns also um die Bestätigung - doch weit gefehlt. Mein Mann muss erst 1 Jahr Patient des Hausartes sein, um die Bescheinigung zu bekommen.

Inzwischen wurde meinem Mann ein GdB von 100% und die Pflegestufe I zugesprochen.

Auf Anfrage, ob auf Grund der o.a. Bescheide jetzt noch die Jahresfrist gelte, teilte die AOK mit, dass die Bescheide nicht ausreichen würden, der Hausarzt müsse die chronische Krankheit bescheinigen. Der Hausarzt will die Bescheinigung aber nur nach Rückmeldung der AOK vorzeitig ausstellen. Die AOK sieht keinen Handlungsbedarf, da sie sich an Gesetze halten muss.

Eine Katze, die sich in den Schwanz beißt oder der Amtsschimmel läßt grüßen. Und so dürfen wir uns weiter dumm und dusselig zahlen. Unser Ausgaben über Zuzahlungen in 2008 liegen mit heutigem Stand bei 975 €. Und das ist leider noch nicht das Ende der Fahnenstange. Der Hausarzt würde die Bescheinigung sofort ausstellen und wir könnten die Unterlagen jetzt schon bei der AOK einreichen, so dass die Grenze neu berechnet werden könnte bzw. wir in 2008 nicht noch weiter zuzahlen müssten.

Gibt es Ausnahmen von der Jahresregelung?

Wenn der Arzt Ende November die Bescheinigung ausstellt und alle Unterlagen zur AOK gehen, wird die Grenze für die Eigenzuzahlung rückwirkend für 2008 berechnet?

[Rossi]

Tja, Birgit, sieht - glaube ich zumindest - nicht gut aus.

Für den Begriff der chronischen Erkrankung wurde sogar extra eine Richtlinie herausgegeben.

Ich schmeisse sie mal rein.

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte
(Chroniker-Richtlinie)§ 2 ChronikerRLSchwerwiegende chronische Krankheit

(1) Eine Krankheit i.S.d. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der Behandlungsbedürftigkeit zur Folge hat. Gleiches gilt für die Erkrankung nach § 62 Abs. 1 Satz 4 SGB V.

(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.

c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die auf Grund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Härteregelungen kennt die Richtlinie offensichtlich nicht.

[Birgit]

Hallo Rossi,

durch eine Bypass-OP muss mein Mann ständig weiter Medikamente nehmen (Blutverdünner, gegen Bluthochdruck, gegen zu hohes Cholesterin und was weiß ich alles) ebenso Magen- und Darmtabeltten nach einer Teilentfernung des Dickdarms wegen eines Karzinoms (zurzeit noch in Chemotherapie). Darüberhinaus muss er regelmäßig zum Arzt, um eine Blutuntersuchung machen zu lassen wegen des CEA-Wertes.

D. h. regelmäßig Medikamente bis an sein Lebensende und (wenn ich das richtig verstanden habe) regelmäßige Blutuntersuchungen für die nächsten Jahre.

Das würde den Sinn von 2c) treffen, denke ich.

Stimmt es, dass die AOK im November nach Einreichung der Unterlagen die Grenze für die Eigenbeteiligung für 2008 berechnet?

Im letzten Schreiben von Februar 2008 wurde die Grenze für 2007 berechnet. Danach haben wir keine Unterlagen mehr eingereicht.

[Rossi]

Also - Birgit - die Nr. a - c müssen auf jeden Fall vorliegen, um in den Gesnuss der 1 %-tige Befreiung zu kommen. Aber die Voraussetzungen liegen ja beim Holden vor.

Okay!

Weitere Voraussetzung - so lese ich diese Richtlinie - ist, dass der Kunde aufgrund einer der Voraussetzungen (a - c ) in einem Jahr, mindestens 1 mal pro Quartal behandelt wurde.

Und jenes scheint beim Holden wohl zu fehlen. Behandelt wurde, heisst wohl, dass die Jahresfrist abzuwarten ist.

Wenn dort stehen würde, behandlungsbedürftig, dann ist es was anderes.

Ab Du dann rückwirkend die 1 % nachher bekommst, weiss ich nicht!!!

Aber hierzu gibt es mit Sicherheit ein Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen. Musst man etwas googeln.