SGB V § 9 Abs. 1 Nr. 4

[Rossi]

Okay, wie ich schon schrieb; nichts ist unmöglich.

Ich habe fristgemäß den bei Wechel von ALG II zu Grundsicherung notwendigen Antrag auf Aufnahme in die freiwillige Versicherung gestellt.
Dieser wurde abgelehnt, mit der Begründung meine Betreute war in den letzten 5 Jahren vor dem Ausscheiden nicht mindesten 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate krankenversichert. Zeiten in denen zu Unrecht ALG II bezogen wurde (weil fiktiv erwerbsunfähig) wurden nicht berücksichtigt.

Und genau dort liegt der Hase im Pfeffer.

Die Entscheidung der Kasse ist nämlich falsch.

Das BSG hat im Sommer 2008 über mehrere diesbezügliche Verfahren entschieden.

Ergebnis, zu Unrecht gewährtes ALG II liegt nur dann vor, wenn das ALG II auch per Bescheid unter den Voraussetzugen der §§ 45/48 in Verbindung mit § 50 SGB X zurückgefordert wurde.

Gretchenfrage, hat die ARGE damals einen Rückforderungsbescheid gegenüber der Betreuten erlassen? Vermutlich nein, bzw. mit Sicherheit nicht, weil die Voraussetzungen nicht vorliegen. Die ARGE hat nur für die Zunkunft die Leistungen eingestellt.

Somit handelt es sich nach der Rechtsprechung des BSG um rechtmässiges ALG II (auch wenn sie nicht erwerbsfähig war) und die Zeiten sind für die freiw. Kv. zu berücksichtigen.

Wenn dann min. 12 Monate ALG II bezogen wird, dann sollte es mit einer freiw. Kv. funtzen.

Nun gut, Du hast jetzt einen Ablehnungsbescheid.

Hier musst Du jetzt gem. § 44 SGB X einen Antrag auf Überprüfung des Bescheides stellen, da das Recht nicht richtig angewandt wurde.

Und schwups, ist die Betreute drinne und natürlich rückwirkend.

Was mich wundert, warum hat das Sozialamt damals nicht reagiert?

[betreuer]

Ein Rückforderungsbescheid kam nicht gegenüber der betreuten Person.
Aber wenn, dann müsste er doch dem Sozialhilfeträger zugegangen sein,oder?
Die rechnen dies doch untereinander ab.
Dieses Urteil kannte ich nicht. Bin auch nicht in Widerspruch gegangen, weil das Sozialamt ja den 264 ohne Murren zugestimmt hatte. Ist ja ne komplizierte Angelegenheit. Vielleicht haben die einfach keine Ahnung.

Hat das Sozialamt eigentlich die Pflicht, mich auf, z.B. deine erwähntes Urteil, aufmerksam zu machen.
Ich versuche mich wirklich weiterzubilden und weiterzuinformieren.aber man kann wirklich nicht jedes Urteil lesen.
Wie lange habe ich Zeit, in Widerspruch zu gehen?

Betreuer

[Rossi]

Nun denn

Ein Rückforderungsbescheid kam nicht gegenüber der betreuten Person.

Jenes ist schon mal sehr gut. Also haben wir einen rechtmässigen ALG II-Bezug. Der Rückforderungsbescheid kann nur gegenüber dem Anspruchsinhaber erfolgen und das ist unweigerlich die Betreute und nicht das Sozialamt.

Hat das Sozialamt eigentlich die Pflicht, mich auf, z.B. deine erwähntes Urteil, aufmerksam zu machen.

Na ja, kann man so direkt nicht behaupten. Aber der Sozialhilfeträger hat den Grundsatz der Nachrangigkeit zu berücksichtigen, damit sein Säckle entlastet wird. Also kein Geld ausgeben, wo ein anderer Träger - hier die Kasse - zuständig ist.

Wie lange habe ich Zeit, in Widerspruch zu gehen?

Kommt jetzt ganz druff an.

Wann wurde der Ablehnungsbescheid der Kasse erteilt?

Steht dort etwas von einer Rechtsbehelfsbelehrung? "Sie haben Möglichkeit gegen diesen Bescheid innerhalb von 1 Monat nach Bekanntgabe Widerspruch zu erheben?"


Auch wenn die Widerspruchsfrist schon abgelaufen sein sollte, stellt es auch kein Problem dar. Der bereits bestandskräftige Bescheid kann in dieser Konstellation "auf Antrag gem. § 44 SGB X überprüft werden".

Aber antworte zunächst mal auf die Fragen!

[Rossi]

Also, das BSG hat am 24.06.2008 in vier Fällen über diesen angeglichen unrechtmäßigen Leistungsbezug entschieden.

24.06.2008

Az. :B 12 KR 19/07 R,

Az.: B 12 KR 29/07 R,

Az.: B 12 KR 32/07 R

und Az.: B 12 KR 1/08 R

Wichtig! Die Betreute bekommt doch mit dem ALG II-Bezug die Vorversicherungszeit zusammen, oder?!

[heinrich]

Hallo Betreuer,

zunächst kamst Du nur mit der Frage nach § 9 Abs. 1 Nr. 4 SGB V.
Du schriebst "Grundsicherung bei Erwerbsunfähigkeit"
Darauf habe ich geantwortet.

Nun im weiteren Verlauf ergibt sich, dass auch ALG II bezogen wurde.
Dies ist eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V.

Und wer aus der Vers.Pflicht ausscheidet, dem steht grundsätzlich einmal das Recht der freiw. Weiterversicherung nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 (nicht Nr 4) SGB V zu.

Allerdings sind Vorversicherungszeiten zu erfüllen.

Sag uns doch einmal, für welchen Zeitraum eine Pflichtmitgliedschaft als ALG II-Empfänger bestand ?????????,

dies dürfte der Zeitraum gewesen sein ,für welchen Zeitraum ALG II gezahlt worden sein (auch wenn nachher intern zwischen den Behörden Verrechnungen stattfanden).

Danach kann man noch sehen, ob Du überhaupt noch ein "Fass aufmachen musst"

[Rossi]

Völlig klar, Heinrich, der Zeitraum des ALG II-Bezuges ist wichtig. Hatte ich auch schon oben eingestellt.

Wenn keine 12 Monate ALG II gezahlt wurde, dann funtzt es nicht.

Aber die Aussage der Kasse in dem Bescheid:

"Zeiten in denen zu Unrecht ALG II bezogen wurde (weil fiktiv erwerbsunfähig) werden nicht berücksichtigt."



ist schon merkwürdig. So wie es aussieht, wurde der Bescheid im Sommer 2009 erteilt, die Urteile des BSG sind aus Sommer 2008!!

[heinrich]

Hi Rossi,

ich bin mit ziemlich sicher, dass der Bearbeiter bei der KK
den § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einfach nur abgeschrieben (evt. als Textblockstein) hat, so wie dieser eben im Gesetz steht.

Bestimmt sollte damit nicht ausgedrückt werden, die ALG II-Zeiten nicht anzuerkennen.

Wir werden es sehen, wenn "Betreuer" noch antwortet, welche ALG II Bezugszeiten vorliegen.

Wäre schon ziemlich doof, wenn jetzt noch jemand nach dem BSG (aus Juni glaube ich) 2008 auf die lächerliche Idee käme, nur deswegen eine Ablehung zu machen.

[Rossi]

Nun denn Heinrich, wir warten mal ab.

Wäre schon ziemlich doof, wenn jetzt noch jemand nach dem BSG (aus Juni glaube ich) 2008 auf die lächerliche Idee käme, nur deswegen eine Ablehung zu machen

Da bin ich ehrlich gesagt auch schon mal gespannt.

ich bin mit ziemlich sicher, dass der Bearbeiter bei der KK
den § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V einfach nur abgeschrieben (evt. als Textblockstein) hat, so wie dieser eben im Gesetz steht

Sorry Heinrich, im Geseztestext steht das nicht. Da steht nur "unrechtmässiger Leistungsbezug" , stellt sich dann natürlich die Frage was ist ein unrechtmäßiger Leistungsbezug? Das Rundschreiben vom 26.01.2007 sagt dieses natürlich aus! Aber leider entspricht es nicht der Rechtsprechung des BSG.

Ferner bringt mich noch eine Aussage völlig zum nachdenken:

nachdem ein Versuch in der WFBM gescheitert ist.

Stellt sich auch die Frage, wielange die Kundin in der WFB war. Denn jenes stellt auch ein Pflichttatbestand im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 6 - 8 SGB V dar.

Betreuer; ich empfehle Dir ein Spezialseminar!

Beim KBW (Kommunales Bildungswerk in Berlin) laufen extra für die Betreuer solche Seminare, was man alles so beachten sollte.

Aber nach wie vor ist die Gretchenfrage, wielange hat die Betreute ALG II bekommen?

[Vergil09owl]

Guten Morgen rossi, ich habe da mal eine Frage, wenn denn das ALG II zu Unrecht, angeblich bezogen wurde und ich ich mir § 5 Abs. 2 a, 2 Halbsatz ansehe und das von dir zitierte Urteil und denn noch dazu das Rundschreiben vom 27.01.2007 in der aktuellen Fassung, kann man doch sagen die Kasse hat da sich doch einen Fauxpaix per exellance geleistet, denn grundsätzlich ist es doch so das die bestehenden SV Meldungen bestehen bleiben müssen.

Oder sehe ich das falsch.?

[Rossi]

Völlig klar, auch wenn der ALG II-Bezug zu Unrecht erfolgt ist, bleibt es bei der Versicherungspflicht im Sinne von § 5 Abs. 1 Nr. 2 a SGB V.

In dieser Konstellation behält die Kasse auch die Beiträge. Aber der Kunde muss dann erstatten (vgl. § 40 SGB II in Verbindung mit § 335 SGB III).

Es gibt hierfür auch extra Meldungen, die zu fertigen sind.

Für die freiw. Kv. zählt ein unrechtmäßiger Leistungsbezug allerdings nicht dazu!

Tja und die Kasse haben es auch schön in dem gemeinsamen Rundschreiben vom 27.01.2007 schwarz auf weiss reingeschrieben, dass ein ALG II-Bezug wegen fehlender Erwerbsfähigkeit zu Unrecht erfolgt ist. Man muss auch sehen, dass die Bestimmungen des § 9 Abs. 1 Nr. 1 SGB V (Zeiten eines unrechtmäßigen Leistungsbezuges) auf massiven Druck der Kassen am 30.12.2005 geändert wurden. Intention war sogar, die fehlende Erwerbsfähigkeit beim ALG II-Bezug. Leider hat man den Gesetzestext etwas blöde formuliert.

Tja, dann mussten ein paar Verfahren bis zum BSG mal wieder gepeitscht werden und die Kassen gingen den Bach hinunter. Dort wurde auch klipp und klar festgehalten, dass die ARGE die Erwerbsfähigkeit feststellt und nicht die Kasse. Die haben sich der Entscheidung der ARGE zu beugen.

[Vergil09owl]

Hm das wäre doch denn so das auch wenn das so ist das grundsätzlich die möglichkeit einer freiwilligen Versicherungnach § 9 Abs. 1 SGB V bestehen müßte, da doch grundsätzlich aufgrund eines vorher positiven Verwaltugnsaktes, keine Schlechterstellung erfolgen kann, somit mit grundätzlich ja so vorgegangen werden das das zuständige Sozialamt die Kosten für die freiwillige KV übernimmt, § 56 SB XII, grundsätzlich, eigentlich müßte denn wenn die Zeiten eingeflossen sind anrechbare Zeiten sein, somit hätte bei Feststellung der nicht Zuständigkeit aufgrund der bestehenden Berufunfähigkeit, grundsätzlich eine freiwillige Versicherung hätte erfolgen müssen. Im Hinblick darauf das ein positiver Leistungsbescheid sich im Nachhinnein aufgehoben wird, oder sehe ich da was falsch?

[Rossi]

Hm, verstehe ich jetzt nicht, was Du mir verklickern willst!

Im Hinblick darauf das ein positiver Leistungsbescheid sich im Nachhinnein aufgehoben wird, oder sehe ich da was falsch?

Da wird nix im nachhinein aufgehoben, sondern nur für die Zukunft und niemals rückwirkend. Ferner kann nix zurückgefordert werden, ergo kein unrechtmäßiger Leistungsbezug.

[Vergil09owl]

Das will ich damit sagen, im Grund genommen hätte wenn alles richiig gelaufen wäre die zuständige KK sich einen Meldeverlauf von der ARGE / JobCentr anfordern müsen, Denn entsprechend den damaligen Betreuer anschreiben oder das betroffene Mitglied und daruaf hinweisen das jetzt eine freiwillige Versicherung nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 notwendig ist, da aber weder dies noch was anderes erfolgte, soweit wie ich das sehe, hätte eine Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr 13 folgen müssen, solange wie das ganz unklar war, sodann hätte die ARGE ja die Leistungen mit dem Amt für Grundsicherung aufrechen müssen.
Meiner Ansicht nach wäre damit eigentlich richtig gehandelt worden.
Aber die Klärung ist wohl besser aufgehoben in den Händen des zuständigen Sachbearbeiters bei der Krankenkasse.
Die Mitgliedschaft nach § 5 abs. 1 Nr. 13 hätte denn ja mit Leistugnsübernahme durch das Amt für Grundsicherung in eine freiwillige Mitgliedschaft gewandelt werden können.
Aber vieleicht liege ich da auch ganz falsch.

[Rossi]

Hm, Vergilowl,

es kommt nicht darauf an, was passierte wäre wenn alles richtig gelaufen wäre, sondern einzig und allein, wie es sich tatsächlich abspielte.

Zudem stellt allein die ARGE die Erwerbsfähigkeit fest (vgl. § 44 a SGB II).

Dann verklickere ich Dir mal unter anderem 2 Sachverhalte der insgesamt 4 verhandelten Fälle vorm BSG.

Fall 1:
Es spielte sich im Dortmunder Raum ab. Ein Kunde bekam bis zum 31.12.2004 schon längjährig die gute alte Sozialhilfe und natürlich die Krankenhilfe. Da kein konkretes und aktuelles Gutachten über die Erwerbsfähigkeit vorlalg, landete der Fall zum 01.01.2005 im ALG II, natürlich mit einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 a SGB V.

Im März 2005 forderte die ARGE vom MD ein Gutachten über die Erwerbsfähigkeit an, welches dann im Sommer 2005 vorlag. Normalerweise hätte die ARGE sofort im Sommer 2005 das ALG II einstellen müssen, da der Kunde nicht erwerbsfähig ist.

Hat sie jedoch nicht sofort gemacht. Eine Leistungseinstellung erfolgte zum 31.12.2005 und der Kunde landete im SGB XII.

Der Kunde hat dann natürlich die freiw. Kv. beantragt, er hatte ja just 12 Monate Vorversicherungszeit durch´s ALG II.

Die Kasse wollte natürlich nicht, da sie sagte, der Kunde ist nicht erwerbsfähig und deswegen erfolgte der Leistungsbezug zu Unrecht. Ergo keine freiw. Kv. möglich.

Fall 2:
Er spielte sich im Kasseler Raum ab. Auch hier landetete eine langjährige Sozialhilfekundin zum 01.01.2005 im ALG II mit einer Pflichtversicherung.

Die ARGE forderte erst nach 2 Jahren ein Gutachten vom MD über die Erwerbsfähigkeit an, welches dann nach 6 Monaten vorlag.

Ergebnis war auch, die Kundin ist nicht erwerbsfähig. Nach 2 1/2 Jahren landete der Fall dann im SGB XII und auch hier hatte die Kundin die freiw. Kv. beantragt.

Der Sozialhilfeträger ersuchte dann noch den Rententräger (für die Leistungen der Grusi erforderlich) um Stellungsnahme zur Erwerbsfähigkeit. Der Rententräger kam zu dem Ergebnis, dass die Kundin ab Geburt dauerhaft voll erwerbsgemindert war.

Auch hier lehnte die Kasse die freiw. Kv. ab.

Ergebnis, in den o. a. Fällen, haben die Kunden rechtmäßig ALG II erhalten. Die Kunden können doch selber nicht wissen und beurteilen, ob sie erwerbsfähig oder nicht erwerbsfähig sind. Die Prüfung obliegt einzig und allein der ARGE. Ferner sind die Kassen an die Bescheide der ARGEN gebunden. Aus diesem Grunde konnte die gewährte Leistung von dem Kunden unter den Voraussetzungen der §§ 45 / 48 in Verbindung mit § 50 SGB X nicht zurückgefordert werden; es gibt nämlich ein Vertrauenschutz (vgl. § 48 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB X). Ergo rechtmässiger Leistungsbezug, mit der Möglichkeit zur Einberechnung bei der freiw. Kv.

[Vergil09owl]

Meine Rede, verstehe nur nicht warum die Kk solange darum rumwuseln , ist ja doch eigentlich klar geregelt, für mich ist das eine zu akzeptierende Vorgehnesweise.
Ergo wurde da Schmu gebaut, du bestätigst damit nur meien auffassung, eigentlich ist es ja auch so durch Gesetz Rundschreiben und BSG Urteil geregelt. Ergo müßte der ganz Verwaltugnsakt rückgewickelt wrden, da nicht rechtswirksam, sofern der Fall entsprechend gehändelet wurde.