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Da ich nicht 100 % im Bereich ALG II bin, da es nicht mein Tagesgeschäft ist, bitte ich um Eure Unterstützung.

Ein Kollege, dem ich helfen will, teilt mir folgenden Sachverhalt mit:
(mehr zum Sachverhalt weiß ich derzeit nicht)



21jähriger Mann. Vater Beamter.

21jähriger zieht zu Hause aus. Bekommt dann ALG II
(wird nicht als Darlehen gezahlt, Familienversicherung in der GKV ist auch nicht mögich)

Dieser 21jährige teilt mit, dass er zu 20 % privat versichert ist
und zu 80 % Beihilfe hat.

FRAGE:
a)
Besteht Versicherungspflicht aufgrund ALG II-Bezug, weil
keine 100% private Versicherung besteht.
oder
b)
besteht KEINE Versicherungspficht wegen § 5 Abs. 5a SGB V, weil umittelbar vorher eine PKV (wenn auch nur als beihilfekonforme Restkostenabsicherung) besteht.


Ich finde leider keine Literatur (Rundschreiben oder dergleichen dazu)
Wenn es um die Bügerversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ginge;
ja da gibt es eine Fundstelle im GR vom 20.03.2007 in Punkt 2.3.4.
zu Personen mit beihilfekonformen Restkostenabsicherung.

Es ist relativ einfach.

Der Sohnemann mit 20 % PKV-Restkostenversicherung und 80 % Beihilfe ist im Sinne von § 5 Abs. 5a SGB V "privat versichert" und somit wird keine Versicherungspflicht in der GKV ausgelöst.

Okay, diesen Sachverhalt findest Du nicht im dem GR vom 30.06.2011 für die ALG II-Empfänger.

Du findest nur etwas im dem GR vom 20.03.2007 für die Kralle (§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V). Dies hast Du ja schon herausgefunden.

Es hat einfach nur etwas mit der Systematik des Gesetzes zu tun.

Die Pflicht zur Versicherung in der "privaten Krankenversicherung" ist in § 193 Abs. 3 VVG geregelt. All die dort genannten Personen müssen sich "privat versicheren".

Wenn man dann allerdings einen Beihilfeanspruch hat, dann muss man sich nur für den nicht gedeckten Teil "privat versichern" (vgl. § 193 Abs. 3 Satz 2 Nr. 2 VVG /Umkehrschluss).

Dieser Verpflichtung ist der Kunde sogar nachgekommen, ist doch suppi, oder?!

Ergo ist er im Sinne von § 5 Abs. 5a SGB V privat versichert und hat keine Chance auf eine Mitgliedschaft in der Solidargemeinschaft.

Dem Grunde nach ist ein Beitragszuschuss gem. § 26 SGB II für die private Krankenversicherung zu zahlen.

Wenn Dein Kollege bzw. der Sohnemann allerdings auf einen köddelanspitzenden Mitarbeiter des Jobcenters trifft, könnte es Probleme mit dem Beitragszuschuss geben.

Denn in der Regel steht der Sohnemann mit den 20 % der Restkostenversicherung auf der Police des Vaters. D.h., Versicherungsnehmer (Vertragspartner) ist der Vater und der Sohnemann ist nur die versicherte Person. Damit hat die private KV vertragstechnisch einen Prämienanspruch in erster Linie nur gegen den Vater. Tja, der Vater bekommt aber kein ALG II, sondern nur der Sohnemann. Es besteht dem Grunde nach kein Prämienanspruch gegen den Sohn (obwohl er ja versichert ist).

Ein köddelanspitzender Sachbearbeiter beim Jobcenter könnte auf diese Schiene kommen und die Übernahme des Beitragszuschusses ablehnen.

Okay; im ersten Anlauf nicht schlecht Herr Specht, oder?!

Aber hier könnte man ggf. bei der PKV eine Vertragstrennung beantragen und dann wird der Sohnemann Versicherungsnehmer und gleichzeitig versicherte Person. Dann sollte Ruhe im Karton sein.


Öhm Heinrich!

Eine bescheidene Frage! Wurde der Auszug des 21-jährigen aus dem elterlichen Haushalt zuvor mit dem Jobcenter abgeklärt?

Denn im Bereich der unter 25-jährigen gibt es eine sog. Stallpflicht.

Man kann nicht so einfach aus dem elterlichen Haushalt ausziehen. So unter dem Motto; Käppi uff und Bollerbuchse an; ich habe kein Bock mehr zu Hause zu wohnen. Dort müssen schon schwerwiegende soziale Gründe vorliegen um ausziehen zu können.

Ferner ist der Kollege dann auch noch gesteigert unterhaltsverpflichtet.