http://www.rechtslupe.de/sozialrecht/bo ... ept-338112
soweit ich dieses aktuelle Urteile interpretiere gar nicht.
GR. vom 27.02.2012 3. Besonderheiten im Arzneimittelbereich
[1] Versicherte können die Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ungeachtet weiterer Einschränkungen (vgl. §§ 31, 34 SGB V) grundsätzlich nur dann beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht (§ 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz [AMG]), in dem sie angewendet werden sollen (ständige Rechtsprechung, zuletzt BSG-Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 19/10 R -, RdNr. 11, juris). Allerdings bestehen für die Anwendung von nicht in der betreffenden Indikation zugelassenen Arzneimitteln (Off-Label-use) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch Gesetz oder Rechtsprechung definierte Ausnahmen, die unabhängig von dem in § 2 Abs. 1a SGB V geregelten Leistungsanspruch gelten.
[2] Der Leistungsanspruch nach § 2 Abs. 1a SGB V setzt voraus, dass für die Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im konkreten Fall nicht angewendet werden kann. Für den Arzneimittelbereich bedeutet dies speziell, dass eine Kostenübernahme auch dann nicht erfolgen soll, wenn der Patient in eine klinische Prüfung bzw. in ein Härtefallprogramm ("compassionate use"- Programm) zu diesem Arzneimittel eingeschlossen werden kann.
GR v. 4. Antragsverfahren/Kostenübernahmeerklärung
4.1 Ambulante Behandlung
[1] Die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist im Bereich der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab vorgesehen. Die Kostenübernahme ist vor Beginn der Untersuchung bzw. Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Der Antrag kann formlos erfolgen, ist jedoch medizinisch ausreichend zu begründen. Darüber hinaus sollten in dem Antrag Aussagen zu den Untersuchungs- bzw. Behandlungsmaßnahmen sowie den in diesem Zusammenhang zu erwartenden Kosten enthalten sein. In Bezug auf die Kosten ist zu berücksichtigen, dass in diesem Fall die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die maßgebliche Abrechnungsgrundlage für den Arzt darstellt (§ 1 GOÄ).
[2] Auf der Grundlage des Antrags hat die Krankenkasse zur Klärung eines bestehenden Leistungsanspruchs eine Leistungsentscheidung zu treffen und gegenüber dem Versicherten bekanntzugeben. Somit besteht für den Versicherten – trotz mangelnder Abrechnungsgrundlage im EBM - keine Unsicherheit darüber, ob Behandlungen von der Krankenkasse übernommen werden, bzw. ob der Versicherte mit Kosten belastet wird. Bei einer Leistungszusage durch die Krankenkasse ist eine Abrechnung durch den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt nur in Höhe des einfachen Gebührensatzes möglich (§ 11 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ).
Gruss.
Jochen
