Familienversicherung beurlaubter Beamter mit 56

[zemmerle]

Hallo,

ich bin Beamtin und aus anderen Gründen ab 56 bis zum Ruhestand beurlaubt. Grund war mein familiäres Umfeld. Vor meiner Beurlaubung habe ich bei der Krankenkasse angefragt, ob einen Familienversicherung möglich wäre, was bejaht wurde. Nun als ich den Antrag eingereicht habe, wurde mir mitgeteilt, dass dies nicht möglich ist. Eine Familienversicherung sei nur möglich aufgrund Pflege oder Kindererziehung. Ist das so korrekt?

Vielen Dank.

[Czauderna]

Hallo,
als beurlaubte Beamtin hast du grundsätzlich keinen Anspruch auf Familienversicherung - hier der passende Link -https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__10.html
Gruss
Czauderna

[Saxum]

Meine Auffassung hierzu ist eine andere, das hatte ich aber ja bereits geschrieben. Ich führe es hier aber mal mit auf, damit Czauderna oder andere Expert*innen mich hauen können, wenn ich falsch liege.

In der Regel ist es meiner persönlichen Auffassung nach so, die unbezahlte Beurlaubung muss in der Regel erst länger als einen Monat bestehen - nachdem der erste Monat um ist, ruht dann der Beihilfeanspruch, da keine Bezüge gezahlt werden. Für Bayern wäre das beispielsweise § 13 Abs. 2 Satz 1 BayUrlMV. Das merkt an auch, das es danach schlichtweg keine Erstattung der Beihilfe mehr gibt und der PKV-Schutz in der Regel innert 6 Monaten (damit keine Gesundheitsprüfung fällig wird) nach § 119 Abs. 2 VVG auf 100% aufgestockt werden muss/sollte.

Erst mit dem Ruhen des Beihilfeanspruchs entfällt die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V da der "Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe bei Krankheit" ruht/entfällt. Mit dem entfall der Versicherungsfreiheit ist dann die Anwendung des § 10 Abs. 1 SGB V eröffnet. Wenn die restlichen kumulativen Voraussetzungen dort auch erfüllt sind, dann ist die Aufnahme in die Familienversicherung möglich.

Man muss also der Krankenkasse gegenüber nachweisen, dass die Versicherungsfreiheit nicht mehr besteht, meines Erachtens nach reicht in der Regel der Nachweis der unbezahlten Beurlaubung aus - da für die Versicherungsfreiheit erforderlich ist dass beides zugleich besteht "Fortzahlung der Bezüge und Beihilfe bei Krankheit". Man kann aber etwa durch ein Schreiben / Bestätigung, dass keine Bezüge (unbezahlte Beurlaubung) und kein Beihilfeanspruch mehr besteht, sich dann nicht schlechter stellen und es so stärker bekräftigen.

Vereinfacht Dargestellt:

- unbezahlte Beurlaubung > 30 Tage / 1 Monat
- kein Ausnahmetatsbestand der Beihilfe wie zB Elternzeit, Altersteilzeit, Pflege von Angehörigen o.ä.,
-> aber in der Regel entfallen diese Ausnahmen auch, wenn Anspruch auf eine Familienversicherung besteht (Subsidiarität).
- Entfall des Beihilfeanspruchs durch fehlende Bezüge
- Ruhen / Verlust der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
- Kein etwaiger Antrag auf "Befreiung von der Versicherungspflicht"
- Erfüllen der Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 SGB V
- Eintritt in die Familienversicherung über den Ehepartner*in

- Im Ruhestandes / Ende der Beurlaubung / Beginn des Versorgungsfalles und Versorgungsbezügen lebt der Beihilfeanspruch wieder auf
- Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder Nr. 6 SGB V wird wiederhergestellt
- Option: Fortführung als freiwillige Versicherung in der GKV (siehe *!)
- Ansonsten: Rückkehr in die beihilfekonforme PKV, via Anwartschaft zusammen mit individuellem Beihilfeanspruch

Es empfiehlt sich dringend seine bisherige PKV Versicherung in eine (große / kleine) Anwartschaft umzuwandeln, um so nach dem Eintritt in den regulären Ruhestand problemlos wieder in die beihilfekonforme PKV zurückkehren zu können. Es besteht ein Rechtsanspruch darauf nach § 204 Abs. 5 VVG.

* Bei einer etwaigen freiwilligen Versicherung in der GKV und ohne pauschale Beihilfe fällt der volle Satz an ("AN/AG Anteil") und der Beitrag berechnet sich immer nach der gesamten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit. Etwa nicht abschließend: gesetzliche Rente, Versorgungsbezüge / Pensionen, Zusatzrenten, Zinsen, Dividenden, Mieteinnahmen, ggf. Unterhaltszahlungen, etc. - tatsächlich alles andere was auch als Einkünfte zu verstehen ist. Im Gegensatz zu den KVdR-pflichtversicherten deren Beiträge sich "nur" auf die Rente, Versorgungsbezüge und Arbeitseinkommen beschränkt.

Bei der GKV sollte das bestenfalls ein*e Sachbearbeiter*in bearbeiten, die/der auch wirklich Sachbearbeiter*in ist. Lass dich nicht von der "1 Linie" der Kundenberater*innen abwimmeln, die man meistens am Telefon oder beim ersten Schalter in der Krankenkasse zu Gesicht bekommt. Hier geht es um richtige rechtliche Materie und das werden die Kundenberater*innen wohl eher am wenigsten wissen, da ihre Tätigkeit woanders liegen - nämlich in der allgemeinen ersten Kundenbetreuung/-gewinnung bzw. Vertrieb und es ist kein offizieller Ausbildungsberuf. Diese Tätigkeiten werden in der Regel nach entsprechenden Schulungen dann "angelernt" ausgeübt.

Achte auch darauf, dass die Sachbearbeiter*innen die Norm ganz bis zum Ende lesen (und verstehen), manche hören erst beim ersten Satz / Tatbestandsmerkmal auf zu lesen. Hier eben etwa § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V. Etwa beim Wort "Beamter" hört man plötzlich auf zu lesen und sagt: "ach nö das geht nicht", dabei lasst man den ganzen Rest der Norm weg. So kommt man freilich regelmäßig zum falschen Schluss, meistens zum Nachteil der Antragstellenden.

Hier etwa steht bei § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V weiter zum Ende dann eben "wenn bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben" - das kann für die Dauer einer unbezahlten Beurlaubung verneint werden und somit besteht keine Versicherungsfreiheit mehr, auch wenn man noch im Beamtenstatus ist.

Siehe hierzu auch etwa beispielsweise das Urteil des BSG, vom 23.10.1996 - 4 RK 1/96

Dort etwa RN 21 (bei juris):

"[... ] Sie ist nicht versicherungsfrei. Nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V sind versicherungsfrei u.a. Beamte, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Diese Voraussetzungen liegen hier bereits nach dem Wortlaut der Bestimmung nicht vor, da die Beigeladene während der Beurlaubung - auch im Falle der Krankheit - keine Dienstbezüge erhält. Die Beigeladene ist aber auch nicht in den Personenkreis der "Versicherungsfreien" in entsprechender Anwendung von § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V einzubeziehen. Eine derartige Auslegung würde Sinn und Zweck der Vorschrift widersprechen. Die Beigeladene ist nämlich während ihrer Beurlaubung ohne Dienstbezüge und ohne Anspruch auf Beihilfe als Bundes (Post) beamtin auf den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung angewiesen."[... ]

Zuletzt noch, ich persönlich würde es so machen, bei der privaten Krankenversicherung zuerst die prozentuale Absicherung auf 100% nach § 199 Abs. 2 VVG zum 01. des nächsten Monates hochsetzen lassen, wo dann der Beihilfeanspruch entfiele.

So kann man das noch innert der 6 Monatsfrist hochsetzten lassen, ohne eine Gesundheitsprüfung vornehmen zu müssen.

Sobald man die Bestätigung / Versicherungsschein in der Tasche hat (oder auch gleichzeitig) lässt man die PKV Versicherung via Rechtsanspruch nach § 204 Abs. 5 VVG in eine Anwartschaft umwandeln.

Zusätzlich dann die Gelegenheit ergreifen entweder steht das in den Versicherungsbedingungen direkt mit drin oder als Versuch auf Grundlage des § 204 Abs. 1 Satz 2 VVG in Zusatzversicherungen umwandeln (z.B. Krankenhaus-Zusatzversicherung und andere ambulante Tarife des Versicherers wie Budget, Kostenerstattung, Natur, Zahnschutz, etc).

Mit diesem "Paket" sollte man dann mEn gut absichert sein, auch für den Fall, dass es doch mit der Familienversicherung (warum auch immer) im Nachgang nicht klappt, dann hätte man gleich einen 100% PKV Versicherungsschutz ohne nochmals Gesundheitsprüfungen zu ablegen. Denn später nach Ablauf der 6 Monatsfrist ab Beurlaubung besteht diese Möglichkeit nicht und das ist schlecht falls man (erhebliche) Vorerkrankungen hat. Im Ruhestand bzw. nachdem man sich wieder mit Beihilfeanspruch ausgerüstet ist, kann man es ja jederzeit von 100% nach unten reduzieren - das geht jederzeit, die Schwierigkeit ist eher immer das "Hochskalieren" (Gesundheitsprüfung).

So ist es für mich plausibel - jedoch mEn auf keinen Fall auf die Anwartschaft verzichten! Das ist der größte Fehler den man machen kann, wenn man später ja ohnehin wieder mit Beihilfeanspruch zurückkehrt.

Keine Gewähr natürlich, ich bin hier ein Laie aber so ist die Rechtsmaterie meiner persönlichen Auffassung nach.

[Czauderna]

Hallo Saxum,
hier wird niemand gehauen, schon gar nicht, wenn er/sie als Laie so ausführlich und gut argumentiert. Und wenn ich in meinem Beitrag eher vermittelt habe, dass eine Familienversicherung nicht möglich ist, so gebe ich gerne zu, dass dein Ansatz ziemlich logisch ist. Da es sich bei einer Familienversicherung nicht um eine "Antragsversicherung" handelt, kann diese auch ggf. rückwirkend in Kraft treten. Also, was die Familienversicherung betrifft, empfehle ich "zemmerle" in dieser Sache bei der Kasse hartnäckig zu bleiben.
Gruss
Czauderna

[heinrich]

Saxum:

da stimme ich Dir zu.

Mit dem Schreiben hast Du ne Menge Arbeit gehabt. Kompliment für die Ausführungen.

Ein Anwalt hätte sich dafür mehrere hundert EURO Beratungsgebühr gefragt.

[GS]

Respekt, Saxum!

Da kann ich meinem Vorschreiber @heinrich in jeder Hinsicht zustimmen.

Ja, @zemmerle, in Saxums Beitrag findest Du praktisch alles, was Dir in Sachen Familienversicherung weiterhilft.

Gruß
von GS