Wiederholte Ablehnung einer ärztl. verordneten Reha

[Tilo]

Wünsche allen hier im Forum einen guten Tag!

Eine schwer erkranke Freundin hat z.Zt. Ärger mit ihrer Krankenkasse. Wg. orthopädischer Beschwerden und aufgrund anderer Erkrankungen wurde von ihrem Hausarzt eine stationäre Reha angeregt und entsprechend (mehrfach) ausführlichst begründet und beantragt. Die Krankenkasse hat daraufhin den MdK mit der Ablehnung (was sonst?) beauftragt. Der Grund der Leistungsverweigerung waren dann (wie so oft!) die angeblich noch nicht voll ausgeschöpften Therapiemöglichkeiten am Wohnort. Als ob irgendein Arzt am Ende des Jahres noch ein freies Budget für irgendwelche Verordnungen hätte! Kurz und nicht gut: Widerspruch - Akteneinsicht - neue ärztliche Stellungnahme - MdK - wieder Ablehnung (jetzt auf 2 Seiten der selbe Grund, nur ausführlicher umschrieben)!

Der Sachbearbeiter gab freimütig während eines Telefonates die so gewollte Ablehnungspraxis zu! Gleichzeitig hätte aber ein richtig formulierter Widerspruch Aussicht auf Erfolg! Leider verriet er uns nicht, wie der lauten könnte!!!

Hat von Euch jemand schon einmal diese Barriere durchbrochen - und wenn ja: WIE?


Freundliche Grüße von Tilo

[Tilo]

Guten Abend!

Wir sind selbst auf eine Möglichkeit gekommen, wie man das Ablehnungsunwesen (stat. Reha über Krankenkasse) knackt!

Die Frage nach den ärztlichen Fachrichtungen der beteiligten Gutachter brachte das Einlenken!

Ist schon eine gute Klagebegründung, wenn ein Mediziner, der z.B. auf dem Gebiet der Orthopädie begutachtet, evtl. ein HNO-Spezialist ist!

Grüße von
Tilo

[Czauderna]

Wünsche allen hier im Forum einen guten Tag!

Eine schwer erkranke Freundin hat z.Zt. Ärger mit ihrer Krankenkasse. Wg. orthopädischer Beschwerden und aufgrund anderer Erkrankungen wurde von ihrem Hausarzt eine stationäre Reha angeregt und entsprechend (mehrfach) ausführlichst begründet und beantragt. Die Krankenkasse hat daraufhin den MdK mit der Ablehnung (was sonst?) beauftragt. Der Grund der Leistungsverweigerung waren dann (wie so oft!) die angeblich noch nicht voll ausgeschöpften Therapiemöglichkeiten am Wohnort. Als ob irgendein Arzt am Ende des Jahres noch ein freies Budget für irgendwelche Verordnungen hätte! Kurz und nicht gut: Widerspruch - Akteneinsicht - neue ärztliche Stellungnahme - MdK - wieder Ablehnung (jetzt auf 2 Seiten der selbe Grund, nur ausführlicher umschrieben)!

Der Sachbearbeiter gab freimütig während eines Telefonates die so gewollte Ablehnungspraxis zu! Gleichzeitig hätte aber ein richtig formulierter Widerspruch Aussicht auf Erfolg! Leider verriet er uns nicht, wie der lauten könnte!!!

Hat von Euch jemand schon einmal diese Barriere durchbrochen - und wenn ja: WIE?


Freundliche Grüße von Tilo

Hallo,
auch wenn es schwer verständlich ist - die Kasse beauftragt den MDK nicht ein ablehnendes Gutachten zu verfassen !!!!!
Gleichwohl sehe ich den berechtigten Einwand hier.
Die Ablehnung solcher Massnahmen erfolgt wirklich meist mit dem Grund das die Möglichkeiten am Wohnort des Versicherten nicht ausgeschöpft wären - das stimmt auch meist, aber weil es eben schon allein aus
Termingründen nicht zu einer ausreichenden Behandlung kommen kann.
Ein Widerspruch hat nur dann Aussicht auf Erfolg wenn dieser medizinisch begründet ist, also vom verordneten Arzt zumindest mitverfasst wird.
Der Versicherte sollte nicht nur auf den von mir gennannten Umstand hinweisen sondern auch auf die Tatsache (auch könnte der Arzt etwas dazu schreiben), dass eine zeitlich zusammenhängende Behandlung im Rahmen einer intensiven stationären Reha-Massnahme mehr Erfolg verspricht als eine unter Umstäönden über mehrere Wochen oder sogar Monate dauernden ambulanten Behandlung am Wohnort.
Wenn dann noch durch diesen Umstand die Arbeitsfähigkeit ja sogar
absehbar die die Erwerbsfähigkeit bedroht ist, dann wird auch der MDK unter Umständen Schwierigkeiten haben eines solchen Antrages weiterhin
ablehnend gegenüber zu stehen.
Ich weiss, das funktioniert nicht immer, aber es hat schon.
Gruß
Czauderna

[Tilo]

Hallo Czauderna!

Danke für Deine Ausführungen.

U.a. schreibst Du (Zitat): auch wenn es schwer verständlich ist - die Kasse beauftragt den MDK nicht ein ablehnendes Gutachten zu verfassen !!!!!

Nach meinen jahrelangen Erfahrungen mit Sozialversicherungsträgern aller Richtungen fällt mir dazu nur noch dies ein: "Mit dem Wissen wächst der Zweifel!"

Ich gehe nicht davon aus, daß offiziell jedesmal um eine Ablehnung gebeten wird, dafür gibt es m.E. Arbeitsanweisungen, Absprachen und das Telefon.

Sicher hast Du gelesen, daß selbst der Sachbearbeiter die unbedingt gewollte Ablehnung zugab! Es ging nicht nur darum, daß angeblich noch nicht alle Therapiemöglichkeiten am Wohnort ausgeschöpft worden seien (Standardablehnungsgrund!), sondern einer der 4 nach Aktenlage beurteilenden MdK - Gutachter befürwortete auch noch eine völlig ungeeignete Therapie, die statt der stationären Reha durchgeführt werden sollte! Zufall? Oder aufgrund der Aktenberge den Antragsteller verwechselt?

Was auch immer..., inzwischen hat sich der Mitarbeiter der Krankenkasse sehr darum bemüht, sich zur Zufriedenheit der Antragstellerin an den Kosten der Maßnahme beteiligen zu dürfen! Ohne Klage vor dem SG - geht doch!!!

Grüße von
Tilo