Erfahrungsbericht Pflegeversicherung

[techniker]

guten morgen,

hier ein kurzer Erfahrungsbericht zu Leistungen und dem Kampf mit der Pflegeversicherung der GKV. Ich will hiermit nur informieren und niemanden abschrecken, es soll nur verdeutlicht werden das man auch Gewinnen kann.

Anfang:
Im Jahr 92 ist mein Sohn mit einem Geburtsfehler geboren worden, zum damaligen Zeitpunkt haben wir in Berlin gelebt und sofort nach Geburt auch Leistungen nach dem damaligen Landesgesetz erhalten (Ohne Antragsstellung Pflegestufe2). Im Jahr 95 ist dann das Bundespflegegesetz eingeführt worden. Da sich der Zustand meines Sohnes trotz ärtzlicher Behandlung sogar noch verschlechterte, wunderten wir uns darüber das unser Antrag auf eine Pflegestufe vom MDK abgelehnt wurde. Wir gingen nach dem Widerspruchsverfahren dann vor das Sozialgericht und erhielten in der 1. Instanz die Stufe 1 zugesprochen.

Bis hierher waren schon ca. 2 Jahre vergangen. Da sich der zustand meines Sohnes verschlechterte und natürlich die damit verbundene Pflege umfangreicher wurde, dachten wir uns Stufe 2 wäre angemessener, gingen somit in Berufung.

Meine Frau hat nach der Geburt unseres Sohnes nicht wieder begonnen zu arbeiten, Sie hat den größten Teil der Pflege (rund um die Uhr) übernommen.

Nun ja, das Verfahren ging noch ein paar Jahre, die Gutachter des MDK gaben sich bei uns die Klinke in die Hand. Nachdem meine Frau einen Gutachter vor die Tür setzte, dieser behauptete Zitat sinngemäß" Ihr Sohn kann doch laufen", wandten wir uns an eine Selbsthilfegruppe, wurden dort Mitglied. So fanden wir einen Gutachter der sich mit der Krankheit auskannte und sich bereit erklärte ein Gutachten für das Gericht zu erstellen. Wir fuhren quer durch die Republik und erhielten eine 5 stündige Begutachtung. Der MDK hat nie mehr als 30 Minuten gebraucht.

Das Gutachten lag dann vor Gericht, wir schrieben das Jahr 2000. Das Gericht winkte meiner Krankenkasse mit dem Zaunpfahl und siehe da...uns wurde ein Angebot vorgelegt. Im Jahr 2001 war dann der Fall beendet mit einem Vergleich. Wir erhielten nachträglich die Stufe 2 ab dem Jahr 1995. Diese ist uns vor kurzem komplett gestrichen worden.

Heute:
Mein sohn wurde 16, sein gesundheitlicher Zustand hat sich aufgrund der 15 Operationen stabilisiert. Die Pflege hat er inzwischen selbst übernommen und kommt auch damit ganz gut klar. Der Umfang der Pflege hat sich aber seit seiner Geburt im wesentlichn nicht geändert.

Jetzt kommt der Hammer: Nach dem Entzug der Pflegestufe 2 erkundigte ich mich beim Rentenversicherungsträger ob die Kasse denn brav die Rentenbeiträge für meine Frau gezahlt hat. Auch in Ihren Beruf, oder einen ähnlichen, möchte sie gerne wieder ausüben.

Die Kasse hat nie Beiträge für die soziale Absicherung der ehrenamtlichen Hilfe geleistet, eine Hilfe für die berufliche Eingliederung ist zwar im SGB verankert, nur sieht die Praxis ganz anders aus. Wir sind jetzt im widerspruchsverfahren und gehen bei negativem Ausgang direkt vor das Sozialgericht. Ob meine Frau wirklich hilfe bei der beruflichen Eingliederung bekommt, das mag ich stark bezweifeln da die eine Stelle der anderen den schwarzen Peter zuschiebt.

Das war es erst einmal

gruß vom Techniker

[Czauderna]

Hallo,
ja, da hat offensichtlich die Pflegekasse nicht richtig gearbeitet.
Wenn Leistungen der Pflegeversicherung (Pflegegeld) bewilligt werden
wird spätestens mit der Bewilligung geprüft ob die im Pflegegutachten
genannte Pflegeperson als solche Rentenversicherungspflichtig ist.
Neben einigen anderen Kriterien ist es erforderlich dass wöchentlich
14 Stunden für die Pflege aufgewandt werden. Bei Pflege von Kindern
muss allerdings berücksichtigt werden dass die Pflege gegenüber einem
nichtbehinderten Kind entsprechend erbracht werden muss.
Gruß
Czauderna

[techniker]

hallo czauderna,

du hast den Punkt getroffen, genau die Stelle mit den 14 Stunden wird laut Pflegeversicherung nicht erreicht. Ein Gutachten aus der damaligen Zeit bestätigt aber das über 14 Stunden notwendig sind, wurde auch von meiner Kasse in einem Schreiben bestätigt. Also sie schrieben das sie dem Gutachten glauben schenken. Der Satz mit der Gegenüberstellung eines gesunden Kindes steht immer drin. Wobei ich persönlich diesen Satz ein wenig schwammig finde, dann müsste das ja auch bezogen sein auf jede andere Altersgruppe. Die Schlussfolgerung dann wäre, hier ist ein Gesetzestext vorhanden der im widerspruch zum Grundgesetz steht. Aber das ist meine Meinung...bin kein rechtswissenschaftler

gruß vom Techniker

[Tilo]

Hallo techniker!

Ihr wurdet bezüglich der Leistungen zur Rentenversicherung weder beraten noch aufgeklärt und ein Antrag auf Beitragszahlung durch die Pflegekasse wurde infolgedessen auch nicht gestellt?

Das kennen wir auch!

Wir mußten unseren Anspruch vor dem Sozialgericht durchsetzen - gegen den erbitterten Widerstand des Sachbearbeiters, der unseren Fall zu seiner persönlichen Sache gemacht hatte!

Laßt Euch gut zum weiteren Vorgehen beraten, obwohl auch schon einige Ansprüche verjährt sind. Möglicherweise (ausdrücklich: möglicherweise!) kommt auch ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X (googlen!) infrage.

Haltet durch und gebt nicht auf!


Freundliche Grüße von
Tilo