Anfrage zu verwehrten Leistungen.

[Omniwur23]

Hi @ all,

folgende Situation; jemand geht wegen schwerwiegenden Darmbeschweren zum entsprechenden Facharzt. Befund von diesem, wahrscheinlich Nahrungsmittelunverträglichkeit.
Nächst möglicher Termin für Tests wäre frühstens in 3 Monaten oder übermorgen, wenn man selber zahlt. Im gesamten Umland wären sie die letzte Praxis, die diese Tests noch anbieten und diese seien eben sehr nachgefragt. Also gibt es keine andere Möglichkeit als selber bezahlen. Dieser zahlt also selber und erhofft sich eine Erstattung durch die Krankenkasse. Doch Fehlanzeige, keine Erstattung.

Hätte ich also 3 Monate warten sollen oder wie sieht die Alternative aus?

Kann mir jemand irgendwie helfen?

Besten Dank.

[Vergil09owl]

Guten morgen isch versuche es mal

1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen können auf Antrag auch als Teil eines trägerübergreifenden Persönlichen Budgets erbracht werden; § 17 Abs. 2 bis 4 des Neunten Buches in Verbindung mit der Budgetverordnung und § 159 des Neunten Buches finden Anwendung. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__2.html

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierungüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leist in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

Rechtsprechung:

§ 13 (jetzt Abs. 3) ist eine Ausnahme vom Sachleistungsprinzip.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung setzt ferner voraus, dass die Dienst- oder Sachleistung durch einen Vertragsarzt erbracht oder von ihm auf einem vorgeschriebenen Verordnungsformular ("Kassenrezept") verordnet war. Begibt der Versicherte sich ohne Not in privatärztliche Behandlung, kann er daher auch im Wege der Kostenerstattung keine Leistungen der sozialen Krankenversicherung beanspruchen:

BSG, Urteil v. 16.12.1993, 4 RK 5/92.

Also das Gesetz sagt das die Krankenkasse nur das Ganze als Sachleistung übernimmt. Lebensbedrohlich ist das Ganze auch nicht. Da du dich ohne vorrheriige Absprache mit der Krankenkasse dazu entschlossen hast die Kosten selber zu übernehmen, ggf. hätte die Kasse hier einen früheren Termin vereinbahren können, du auch keinen Antrag auf Übernahme der Kosten im Vorfeld gestellt hast, ergibt sich meiner Ansicht nach das du grundsätzlich auf den Kosten sitzen bleibst.



Meiner Ansicht nach.

Gruss