Gibt es Sonderregelungen bei der GKK wenn man im Ausland beh

[indiaberty]

Habe eine Langzeit- Auslandsreisekrankenversicherung bei AXA über BKK Merck abgeschlossen.

Bin zurzeit in Indien im Krankenhaus, habe sehr aufwendige und teure Behandlungen, ua. Botox - Behandlungen wegen plötzlich auftretender verstärkter Spastik.
Kosten Krankenhaus für ca. 6 Wochen mit allen Behandlungen ca. 4500 Euro.

Die Spastik habe ich schon lange, wird in Deutschland auch behandelt, aber nur mit Tabletten.
Botox hatte ich noch nie.

Vor reiseantritt stand nicht fest, dass in Indien Behandlungen im Krankenhaus notwendig werden.
Alle notwendigen Medikamente hatte ich von Deutschland mitgebracht.
Überwintere seit Jahren in Indien hatte erst einmal vor 2 Jahren die AXA wegen der spastik in Anspruch genommen und gesamtkosten erstattet bekommen.
Da die spastik eine Vorerkrankung ist, werden die Kosten jetzt nicht mehr übernommen.

Habe folgendes im kleingedruckten gefunden:
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Vorerkrankungen und damit verbundene Behandlungen, von denen bei Reiseantritt feststand, dass sie bei planmäßiger Durchführung der Reise stattfinden mussten; sowie bspw. dauerhaft verordnete Medikamente, sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
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Da die gesetzliche für Behandlungen im Ausland nicht zahlt, was gibt es überhaupt für Möglichkeiten.
Durch die spastik bin extrem temperaturempfindlich und temp. abhängig.
Ich bin gezwungen in einem warmen klima zu überwintern -und Indien ist am besten geeignet.

Wenn ich jetzt alles selbst bezahlen muss, frage ich mich wozu brauche ich diese treuere Zusatzversicherung von AXA.

Ist die gesetzliche KK im Härtefall zur Zuzahlung verpflichtet?
Die BKK Merck beschäftigt viele Mitarbeiter im Ausland die alle 100% abgesichert sind.
Sobald man in Rente ist, beginnen die Probleme.

Wer hat schon ähnliche Erfahrungen gemacht?

lg.
berty aus Indien

[Czauderna]

Hallo,
da sehe ich schwarz - die GKV wird hier sehr wahrscheinlich nichts zahlen und das auch zu Recht. Wenn es kein Sozialversicherungsabkommen gibt, und das ist so mit Indien, dann ist die GKV-Kasse raus aus der Nummer.
Dein Hinweis mit den Arbeitnehmern ist zwar berechtigt, trifft ab nicht den Sachverhalt bei dir. Hier handelt es sich um Entsandte Arbeitnehmer und ich kenne diese Fälle so, dass wir als Kasse eine Kostenerstattung im Rahmen der hiesigen Sätze vornehmen und die Arbeitnehmer über den Arbeitgeber bei einer PKV zusatzversichert sind. Für Renter gilt dies leider nicht.
Gruss
Czauderna

[ratte1]

Hallo czauderna,

hast du den § 18 Abs.3 SGB V übersehen?

Zitat: Ist während eines vorübergehenden Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum eine Behandlung unverzüglich erforderlich, die auch im Inland möglich wäre, hat die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung insoweit zu übernehmen, als Versicherte sich hierfür wegen einer Vorerkrankung oder ihres Lebensalters nachweislich nicht versichern können und die Krankenkasse dies vor Beginn des Aufenthalts außerhalb des Geltungsbereichs des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft und des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum festgestellt hat. Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden.

Hiermit könnten in Zukunft zumindest teilweise die Krankheitskosten in den ersten sechs Wochen des Auslandsaufenthalts durch die gesetzliche Krankenkasse erstattet werden. Wichtig: Frühzeitig Kontakt mit der GKV aufnehmen damit die Formalien noch vor Reiseantritt geklärt und erledigt werden.

MfG
ratte1

[Czauderna]

Hallo Ratte,
nö, hab ich nicht, meinst du denn, dass der in diesem Falle zutrifft ?
Ich denke, dass dies nicht der Fall ist.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Hallo,
da sehe ich schwarz

Das habe ich auch eben gefunden.
Begibt sich der Versicherte auf eine private Auslandsreise und benötigt dort unverzüglich eine Behandlung, werden die Kosten unter bestimmten Voraussetzungen übernommen, für maximal sechs Wochen im Kalenderjahr (§ 18 Abs. 3 SGB V).
Die Kosten dürfen nur bis zu der Höhe, in der sie im Inland entstanden wären, und nur für längstens sechs Wochen im Kalenderjahr übernommen werden.
Eine Kostenübernahme ist nicht zulässig, wenn Versicherte sich zur Behandlung ins Ausland begeben.

Das würde für mich bedeuten, dass ich eine Chance für Rückerstattung habe, zumal ich mich nicht vorsätzlich zur Behandlung ins Ausland begeben habe, sondern notwendigerweise im Krankenhaus behandelt werde.

Anmerkung:
Mein Medikamentenbedarf für 5 monate Ausland wurde vor reiseantritt anstandslos von der BKK genehmigt.

Es kann doch nicht sein, dass man mit einer kleinen Rente noch alle med. Kosten selbst übernehmen muss, zumal die teure Zusatzversicherung die Kostenübernahme ablehnt.

Bei mir ist es ein Härtefall, in den Wintermonaten, ist durch kälte eine extreme Spastikzunahme zu erwarten und ich daher in ein warmes klima wechseln muss.
Wäre ich die 5-6 monate in DE würden der BKK erhebliche Mehrkosten entstehen.
Die BKK hätte für die gleiche Behandlung wie ich sie hier habe mindest das 3fache, ca. 12.000 € für 6 Wochen Krankenhaus mit 22 botox Injektionen und intensiver KG zu übernehmen.
Oder gibt es eine private KK die bezahlt bei Behandlungen die schon in DE begonnen wurde.
Ich würde sofort in diese KK wechseln.

[ratte1]

@indiaberty Eine Chance auf Rückerstattung besteht nur, wenn man vor Reiseantritt die Übernahme etwaiger Behandlungskosten einer chronischen Krankheit beantragt hat (also für die bereits entstandenen Kosten gibt es nichts!) und sie besteht auch nur für Behandlungen innerhalb der ersten sechs Wochen nach Reisebeginn. Lies doch einfach den Paragraphen, den ich dir ja bereits im Wortlaut übermittelt habe, gründlich durch.

@Czauderna

Hallo Ratte,
nö, hab ich nicht, meinst du denn, dass der in diesem Falle zutrifft ?

ja, für zukünftige Ansprüche
@Czauderna

Ich denke, dass dies nicht der Fall ist.

Warum nicht?

Mit freundlichen Grüßen
ratte1

[indiaberty]

Hallo,
da sehe ich schwarz

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Oder gibt es eine private KK die bezahlt bei Behandlungen die schon in DE begonnen wurde.
Ich würde sofort in diese KK wechseln.t

Welche PKV oder GKV übernimmt die weiter-behandlungskosten, bei gleicher Vorerkrankung,
gibt es überhaupt welche oder ist die Welt so klein.
wenn es denn so ist, dürfte es keine Langzeittouristen geben.
Trifft auch für Medizintourismus zu
lg indiaberty

[Vergil09owl]

GR. vom 20.02.2012 Pkt.3. Besonderheiten im Arzneimittelbereich

[1] Versicherte können die Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ungeachtet weiterer Einschränkungen (vgl. §§ 31, 34 SGB V) grundsätzlich nur dann beanspruchen, wenn eine arzneimittelrechtliche Zulassung für das Indikationsgebiet besteht (§ 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz [AMG]), in dem sie angewendet werden sollen (ständige Rechtsprechung, zuletzt BSG-Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 19/10 R -, RdNr. 11, juris). Allerdings bestehen für die Anwendung von nicht in der betreffenden Indikation zugelassenen Arzneimitteln (Off-Label-use) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durch Gesetz oder Rechtsprechung definierte Ausnahmen, die unabhängig von dem in § 2 Abs. 1a SGB V geregelten Leistungsanspruch gelten.

[2] Der Leistungsanspruch nach § 2 Abs. 1a SGB V setzt voraus, dass für die Krankheit eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht oder im konkreten Fall nicht angewendet werden kann. Für den Arzneimittelbereich bedeutet dies speziell, dass eine Kostenübernahme auch dann nicht erfolgen soll, wenn der Patient in eine klinische Prüfung bzw. in ein Härtefallprogramm ("compassionate use"- Programm) zu diesem Arzneimittel eingeschlossen werden kann.

4. Antragsverfahren/Kostenübernahmeerklärung

4.1 Ambulante Behandlung

[1] Die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden ist im Bereich der ambulanten Versorgung grundsätzlich nicht im einheitlichen Bewertungsmaßstab vorgesehen. Die Kostenübernahme ist vor Beginn der Untersuchung bzw. Behandlung bei der Krankenkasse zu beantragen. Der Antrag kann formlos erfolgen, ist jedoch medizinisch ausreichend zu begründen. Darüber hinaus sollten in dem Antrag Aussagen zu den Untersuchungs- bzw. Behandlungsmaßnahmen sowie den in diesem Zusammenhang zu erwartenden Kosten enthalten sein. In Bezug auf die Kosten ist zu berücksichtigen, dass in diesem Fall die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die maßgebliche Abrechnungsgrundlage für den Arzt darstellt (§ 1 GOÄ).

[2] Auf der Grundlage des Antrags hat die Krankenkasse zur Klärung eines bestehenden Leistungsanspruchs eine Leistungsentscheidung zu treffen und gegenüber dem Versicherten bekanntzugeben. Somit besteht für den Versicherten – trotz mangelnder Abrechnungsgrundlage im EBM - keine Unsicherheit darüber, ob Behandlungen von der Krankenkasse übernommen werden, bzw. ob der Versicherte mit Kosten belastet wird. Bei einer Leistungszusage durch die Krankenkasse ist eine Abrechnung durch den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt nur in Höhe des einfachen Gebührensatzes möglich (§ 11 in Verbindung mit § 5 Abs. 1 Satz 2 GOÄ).

http://www.rechtslupe.de/sozialrecht/bo ... ept-338112

Bei den genannten Vorraussetzungen wird botox nicht übernommen. Der Rest wurde ja schon hier näher erläutert.

[Czauderna]

Hallo Ratte1,

Vor reiseantritt stand nicht fest, dass in Indien Behandlungen im Krankenhaus notwendig werden.
Alle notwendigen Medikamente hatte ich von Deutschland mitgebracht.
Überwintere seit Jahren in Indien hatte erst einmal vor 2 Jahren die AXA wegen der spastik in Anspruch genommen und gesamtkosten erstattet bekommen.
Da die spastik eine Vorerkrankung ist, werden die Kosten jetzt nicht mehr übernommen.

Ich denke, das ist der Grund, aber er sollte das mit seiner Kasse direkt klären. So, wie geschildert, bleibei ich bei meiner Auffassung.
Gruss
Czauderna

[ratte1]

Hallo Ratte1,

Vor reiseantritt stand nicht fest, dass in Indien Behandlungen im Krankenhaus notwendig werden.
Alle notwendigen Medikamente hatte ich von Deutschland mitgebracht.
Überwintere seit Jahren in Indien hatte erst einmal vor 2 Jahren die AXA wegen der spastik in Anspruch genommen und gesamtkosten erstattet bekommen.
Da die spastik eine Vorerkrankung ist, werden die Kosten jetzt nicht mehr übernommen.

Ich denke, das ist der Grund, aber er sollte das mit seiner Kasse direkt klären. So, wie geschildert, bleibei ich bei meiner Auffassung.
Gruss
Czauderna

Hallo Czauderna,

das eine Kostenerstattung für die bereits erfolgte Behandlung nicht in Frage kommt ist unbestritten. Ich verstehe aber nicht, was deines Erachtens gegen eine Beteilung der GKV an den Kosten spricht, wenn die private Krankenversicherung nicht (mehr) bezahlt. Auch wenn jedes Jahres mehrere Monate im außereuropäischen Ausland verbracht werden, ist das doch kein Grund, zumal die Kostenerstattung eh auf 6 Wochen begrenzt ist. Hilf mir bitte auf die Sprünge.

@indiaberty
Für die Kosten einer Behandlung nach Ablauf von sechs Wochen nach Reisebeginn bis du selbst verantwortlich. Da wird weder die GK, noch die PKV zahlen. Weshalb soll die Solidargemeinschaft das Überwintern in anderen Ländern großzügig unterstützen? Und nein: ich finde das nicht falsch, sondern völlig in Ordnung, das eine Begrenzung auf einen 6-Wochen-Zeitraum (etwa analog zum durchschnittlichen Jahresurlaubsanspruch) erfolgt.

MfG
ratte1

[indiaberty]

Nochmal zum threat.
Ich hatte eine Versicherung bei der AXA länger als 6 Wochen, nämlich 6 monate abgeschlossen.
Jetzt bekam ich eine Nachricht von AXA über Erstattung der Krankenhauskosten Indien.

Die AXA hat die volle Kostenerstattung übernommen, obwohl auch Vorerkrankungen und damit verbundene Behandlungen, stattgefunden haben.

Behandlungen durch Vorerkrankungen standen allerdings bei Reiseantritt nicht fest und waren auch nicht beabsichtigt oder geplant.

Regelmäßige Behandlungen in Indien hatte ich bis jetzt immer privat bezahlt.

Zur BKK
Die BKK teilte mir mit, dass sie Vorerkrankungen und damit verbundene Behandlungen in Indien in Ausnahmefällen zum Teil oder ganz übernimmt, falls keine andere Versicherungsmöglichkeiten bestehen, bzw. die Kostenerstattung von AXA abgelehnt wird.