Langfristiger Heilmittelbedarf

[JohannesK]

Hallo in die Runde, ich habe mal eine Frage. Ich wurde nach einer erfolglosen Versteifung meines USG noch sechsmal über die letzten sechs Jahre nach operiert.
Nun habe ich diverse Probleme mit der Beweglichkeit, der Empfindlichkeit und den Schmerzen am Fuß.
Meine Wade am betroffen beim ist deutlich geringer und mittlerweile habe ich durch das schlechte Laufen massive Rückenprobleme.
Die ganze Zeit bekam ich immer eine Zusage, dass ein langfristige Heilmittelbedarf von der Kasse übernommen wird, was heißt dass der Arzt mir die Rezepte ausstellen kann ohne das sei Budget belastet wird.
Nun bekomme ich das nicht mehr genehmigt, da die Mitarbeiter der Kasse mir erklärt hat, das der MDK das nicht mehr als notwendig ansieht.
Meine Frage ist kann die Kasse das auch ohne Genehmigung des MDK genehmigen? Ist das wirklich so oder schiebt die hasse den MDK nur vor?
Ich bin selbstständig, freiwillig bei der AOK Bayern versichert und bezahle dort den Höchstsatz.
Viele Grüße
Johannes

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum,
grundsätzlich gilt, dass allein die Kasse entscheidet, d.h. sie könnte sich auch gegen ein MDK-Gutachten stellen, positiv als auch negativ, also eine beantragte Leistung entgegen dem Gutachten ablehnen aber auch entgegen dem Gutachten bewilligen.
Allerdings ist es in der Praxis, auch meiner Erfahrung nach in 95% aller Fälle so, dass sich die Kasse in hohem Maße an den eingeholten Gutachten bei ihrer Entscheidung orientieren und genau so wird das, so, wie geschildert bei dir auch der Fall sein.
Es geht hier um die medizinische Notwendigkeit und da bei der Kasse keine Mediziner sitzen, die so etwas beurteilen können, dafür gibt es eben den MDK.
Natürlich kannst du Widerspruch einlegen gegen diese Ablehnung, der sollte aber möglichst eingehend und natürlich auch medizinisch begründet formuliert sein. Mein Rat - mit dem verordnenden Arzt/Ärztin besprechen und ggf. beim Widerspruch helfen lassen.
Solche Sachen sind keine "Verhandlungssache" und die Höhe des Beitrages spielt da nun wirklich keine Rolle.
Gruss
Czauderna

[JohannesK]

Vielen Dank für die schnelle und ausführliche Antwort. Es ging mir jetzt erst einmal darum zu wissen, wer letztendlich entscheidet und das ist in meinem Fall dann die AOK Bayern.
Ich hatte, nachdem ich anmerken ließ dass ich mir überlege zu kündigen einen Anruf von einem Teamleiter. Dieser war natürlich sehr freundlich und gab mir noch Tipps wie ich den Widerspruch gestalten soll.
Ich werde meine kompletten OP Berichte, die letzten Arztbriefe der Orthopäden und noch ein paar Fotos des momentanen Zustands meines Fußes einreichen.
Ich will dann mal schauen wie das entschieden wird, der Teamleiter der AOK meinte ich solle es erst zu seinen Händen schicken, da würde er sich das auch mal anschauen. Er meinte auch noch, dass man das vielleicht dann nicht mehr jährlich wiederholen muss.
Ansonsten werde ich dann doch einmal mit Kündigung drohen, aber warten wir es erst einmal ab.

Vg
Johannes

[Czauderna]

Hallo,
ja, dann viel Glück dabei.
Nur so nebenbei, ich selbst war 48 Jahre bei einer Krankenkasse beschäftigt und auch Entscheider in solchen Sachen.
Ja, wir haben auch schon mal zugunsten der Versicherten entschieden, aber was wir nie gemacht haben, solche Entscheidung zugunsten der Versicherten aufgrund einer Kündigungsandrohung vorgenommen. Warum hätten wir das auch tun sollen, wir mussten ja schließlich dann weiter und mehr zahlen, bei einer Kündigung hätten wir auf Dauer die Kosten für die beantragte Leistung gespart und wie gesagt, die Höhe des Beitrags war da nicht wichtig, da gab es andere Aspekte.

Das war aber damals, heute könnte das anders aussehen, ich weiß es nicht.

Gruss
Czauderna

[JohannesK]

Hallo, wenn die Höhe des bezahlten Beitrags nichts zur Sache tut, werden sie mich wohl ziehen lassen. Wobei ich dann nicht alleine gehe, damit muss die AOK dann auch leben.
Aber ich denke das stört da auch niemanden, aber jetzt warten wir mal ab was die nächsten Tage oder Wochen passiert.
Viele Grüße
Johannes

[GS]

Naja, Günter.
Der Unterschied war und ist: Ihr habt das BVA - der Laden heißt neuerdings anders, ok - im Genick. Selbst die TK steht da schon mal stramm. Währenddessen die AOK mit ihrer jeweiligen Landes"aufsicht" schon seit jeher nett plaudern kann. Und dabei soll es ja bleiben, in Gottes Namen.
Gruß von
Gerhard

[Czauderna]

Naja, Günter.
Der Unterschied war und ist: Ihr habt das BVA - der Laden heißt neuerdings anders, ok - im Genick. Selbst die TK steht da schon mal stramm. Währenddessen die AOK mit ihrer jeweiligen Landes"aufsicht" schon seit jeher nett plaudern kann. Und dabei soll es ja bleiben, in Gottes Namen.
Gruß von
Gerhard

Hallo,
wie meinst du das - ich habe jetzt den Zusammenhang nicht gesehen, außer, dass das BVA schon immer unsere Aufsichtsbehörde war und wir auch ziemlich regelmäßig von denen geprüft wurden, aber was hat das mit speziell dieser Frage zu tun ?.
Gruss
Günter