Wegeunfall während ambulanter Reha - BG verweigert jegliche Leistung

[otranto]

Hallo,
erst mal vielen Dank für die Aufnahme. Ich brauche einen Rat.

Im Januar 2023 habe ich eine ambulante Reha-Maßnahme in Gelsenkirchen (Medicos aufSchalke) begonnen; es handelte sich um eine 5-wöchige psychosomatische Reha. Träger war die gesetzliche Rentenversicherung (Bund), diese hatte dem Antrag, der in Abstimmung mit meiner Ärztin eingereicht wurde, zugestimmt.

Nach einer guten Woche in der Reha (8 Tage) bin ich morgens auf dem Weg zum Pkw (auf dem DIREKTEN Weg), mit dem ich als Selbstfahrer (kein Shuttledienst) zu der Reha gefahren bin (gegen Fahrtkostenerstattung) auf Blitzeis ausgerutscht und auf eine Steintreppe geschlagen. Das war direkt vor meinem eigenen Haus, auf dem direkten Weg zur Reha.

Diagnose in der Notaufnahme: Steißbein und Schlüsselbein gebrochen, Prellungen. Mein Hausarzt meinte, ich solle das als Unfallanzeige bei der ges. KV einreichen, da es sich um einen Wegeunfall handele. Ich habe daraufhin alle nötigen Unterlagen ausgefüllt und an die BGW Bezirksverwaltung Bochum gesendet. Ich wurde dann einem Durchgangsarzt zugewiesen, der mich behandelt hat und mir eine Verordnung für Physiotherapie mit der BG als Träger ausgestellt hat.

Die KK (Techniker) rief mich dann an und sprach mit mir über Krankengeld und Verletztengeld - offenbar zahlt ja wohl die KK beides und holt sich die Differenz von der BG zurück. Ich teilte mit, das Verfahren bei der BG bez. Verletztengeld sei schwebend und alle Unterlagen lägen der BG vor.

Einige Wochen später bekam ich einen Durchschlag (eine Kopie!) des Schreibens an den Durchgangsarzt. Die BG übernehme keinerlei Kosten, die Behandlung könne nicht mehr abgerechnet werden, Nachsorge etc. solle nicht vorgenommen werden.

Daraufhin rief ich bei der BG an und hatte die Sachbearbeiterin dran, ein Musterbeispiel an Motivation. Sie sagte auf meine Frage, ob es noch eine Anhörung gebe oder ob ich einen Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung gebe, nur "Nee, wir machen da jetzt nichts mehr." Grund für die Ablehnung: Ich sei nicht "Teil des versicherten Personenkreises". Sie erläuterte das so, dass nur Teilnehmer einer stationären oder teilstationären, nicht aber einer ambulanten Reha-Maßnahme gesetzlich über die Genossenschaft versichert seien.

Nun, die Quellen, die ich gefunden habe, lauten anders. Im SGB VII §2 Abs. 15a heißt es wörtlich:

15. Personen, die
a) auf Kosten einer Krankenkasse oder eines Trägers der gesetzlichen Rentenversicherung oder der landwirtschaftlichen Alterskasse stationäre oder teilstationäre Behandlung oder stationäre, teilstationäre oder ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erhalten,

und in einem Flyer, der von der VBG selbst (!) herausgegeben wird, heißt es

"Sie sind gesetzlich unfallversichert, wenn Sie von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung

∙ stationäre bzw. teilstationäre Krankenhausbehandlung,
∙ stationäre Vorsorgeleistungen,
∙ stationäre oder ambulante Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation erhalten.

Umfang des Versicherungsschutzes
Versichert sind alle Betätigungen, die im Zusammenhang mit der Behandlung beziehungsweise Rehabilitation stehen."

Quelle: https://www.vbg.de/SharedDocs/Medien-Ce ... onFile&v=7

Ich habe mittlerweile zwei Schreiben an die BG Bochum verfasst mit der Bitte um Übersendung eines rechtswirksamen Dokuments mit einer Rechtsbehelfsbelehrung, so dass ich einen Widerspruch einlegen kann. Das alles ist jetzt sechs Wochen her. Ich habe keinerlei Antwort erhalten. Alles was ich habe ist nach wie vor die Kopie des Schreibens an meinen behandelnden Arzt.

Ich habe Krankengeld erhalten; da dies aber nicht dasselbe ist wie Verletztengeld und auch die Art der Behandlung anders ablaufen kann und mit Blick auf Folgeschäden etc., behalte ich mir rechtliche Schritte vor. Zunächst wüsste ich aber gerne, was an der Aussage "keine Leistungen für Patienten in einer AMBULANTEN Reha" dran ist. Ich finde nur Quellen, die Anderweitiges aussagen.

Ich bedanke mich im Voraus für die Hilfe. Sorry, wenn das hier recht lang geworden ist...

Gruß

Christian

[Czauderna]

Hallo und willkommen im Forum,
Ja, der Wegeunfall bei einer ambulanten Reha-Maßnahme zählt als "Arbeitsunfall" und die BG. der Rentenversicherung ist dafür der Kostenträger.
Ich gehe davon aus, dass mit dem Tag des Wegeunfalls auch die Reha-Massnahme beendet wurde und dass die Krankenkasse darüber auch informiert ist.
Während der Reha-Maßnahme zahlte die Rentenversicherung Übergangsgeld selbst aus.
Zahlungen von Verletztengeld zulasten der BG. werden in vielen Fällen von der Krankenkasse vorgenommen, die quasi im Auftrag der BG. Verletztengeld zahlt für die Dauer der unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit und diese Leistungen dann mit der BG. abrechnet.
Wenn die BG. den Anspruch auf Verletztengeld verneint, dann zahlt die Krankenkasse Krankengeld, aber dann eben von sich aus und nicht im Auftrag. Ob in deinem Fall die Behandlung anders verlaufen würde, ohne das die BG. der Kostenträger ist, das bezweifle ich, denn nicht in allen Fällen wird auch die Behandlung vom Durchgangsarzt(ÄrztIn vorgenommen, sondern von anderen Vertragsarzt (Hausarzt oder Facharzt) .
Richtig und wichtig ist allerdings, was eventuelle Folgeschäden angeht, z.B. Umfang der Erwerbsfähigkeit und ggf. Anspruch auf Unfallrente, eine Leistung, die eine Krankenkasse nicht kennt.
Mein Rat - Lass dich (nochmals) von deiner Krankenkasse beraten, die sicher auch ein Interesse daran hat, dass hier die BG. als Leistungsträger weiterhin zuständig ist. Die kann dir auch verbindlich erläutern ob in deinem Fall das Verletztengeld auch real höher wäre als das Krankengeld.
Gruss
Czauderna

[otranto]

Du hast vollkommen recht, die Reha wurde daraufhin abgebrochen.

Ich werde morgen eine Nachricht an die TK schreiben. Soweit ich weiß, sind sich die beiden Träger eh nicht besonders grün. Vielleicht haben die ja Lust, der Sache weiter auf den Grund zu gehen. Ich finde die Begründung der BG jedenfalls dünn und vor allem respektlos.

Danke für den Rat!