Ruhen/Nichtruhen der Versicherungsansprüche

[Roland Göltl]

Hallo,

mal wieder eine bescheidene Anfrage:

Wir übernehmen die KK-Beiträge für privat Versicherte Sozialhilfeempfänger.
Nach Aufforderung der Aufnahme in den Basistarif ergäbe sich eine Beitragslücke (Hälfte des Basistarifes - § 12 Abs. 1 c S. 6 VAG =
284,82 Euro zu 129,54 Euro; eine ähnliche Lücke entsteht beim Pflegeversicherungsbeitrag).

Für uns stellt sich jetzt die Frage, ob sowohl der Krankenversicherungsanspruch, als auch der Pflegeversicherungsanspruch ruht In § 193 ABs. 6 Satz 5 VVG heißt es sinngemäß: wenn der Versicherungsnehmer hilfebedürftig wird, ruht der Anspruch nicht.

In unseren Fällen ist der Versicherungnehmer aber bereits schon hilfebedürftig. Er wird also dadurch nicht, sondern ist es schon. Und nun?

Und was ist mit den Ansprüchen aus der Pflegeversicherung bei Entstehen einer Beitragslücke?

Danke im Voraus.

[Rossi]

Also meine bescheidene Auffassung.

Die Ansprüche aus der Pflegeversicherung ruhen nicht. Die Bestimmungen des § 193 Abs. 6 VVG gelten nur für die Krankenversicherung und nicht für die Pflegeversicherung. Man findet übrigens im VVG überhaupt keine Regelung über die priv. Pflegeversicherung. Da sucht man sich nämlich einen Wolf. Nach langen suchen und durchstöbern aller möglichen Gesetze, die es in der heutigen Zeit so gibt, stösst man irgendwann auf § 110 SGB XI. Jenes ist nämlich die Bestimmung im Bereich der Pflegeversicherung, wo die priv. Kv. im Falle eine priv. Krankenversicherung auch verpflichtet wird eine Pflegeversicherung anzubieten. Und dort findet man nix über Ruhen.

Ergo nur für die Kv.

So, nu geht es weiter mit dem Ruhen.

Schön Eure Feststellung! Na klar bei einer wörtlichen Auslegung, müsste bei den Bestandskunden, die schon lfd. Leistungen erhalten, das Ruhen eintreten. Aber ist dieses mit der teleologischen Auslegung des Gesetzes gewollt? Ich denke nein! Vor allen Dingen wenn man es so wörtlich auslegt, dann lege ich es noch wörtlicher aus.

Okay, dann spielen wir das Spielchen mal durch. Ein lfd. SGB XII-Kunde ist in der Ruhensphase; er bekommt nur für bestimmte Fälle Leistungen. Jetzt dackelt er zu Dir und sagt, ich bekomme diese Leistung von der PKV nicht, weil ich in der Ruhenphase bin. Du nimmst Dir die Bestimmungen des § 48 SGB XII unter die Lupe und stellst fest, uspela jetzt müssen wir leisten. Die Leistungen nach § 48 SGB XII umfassen vom Leistungskatalog alle Leistungen der GKV bzw. Basistarif PKV. Hier gibt es keine spezielle Einschränkung für eine Ruhensphase. Du kommst dann zum Ergebnis, upsela wir müssen die Leistung übernehmen. Und nu die Gretchenfrage, wird er nicht in dieser Phase jetzt hilfebedürftig?

Also, meines Erachtens, bringt so eine wörtliche Auslegung nicht viel.

Aber noch ein kleiner Tip für Euch.

Lest Euch genau den § 193 Abs. 3 VVG durch, wer überhaupt eine Verpflichtung zum Abschluss und zur Unterhaltung einer priv. Kv. hat. Dann bitte den § 205 Abs.1 und den Abs. 6 VVG.

[DKV-Service-Center]

ich weiß zwar nicht worum es geht
aber bei bestehenden Leistungen über den 31.12.08 hinaus wird der Gute pflichtig.
Gruß
aber ich glaube genau das wollte uns Rossi sagen