Anfragen PKV nach Unterlagen bzgl. Erstattung

[Racer76]

Hallo an euch,

nehmen wir mal an eine Person ist GKV versichert und hat eine Krankenhauszusatz-PKV für Zweibett und Chefarzt. Die Rechnung einer Operation trudelt bei der Person ein und der Versicherer teilt mit, dass er gebührenrechtliche Abweichungen erkennt und daher den OP Bericht zur Leistungsprüfung benötigt. Es wird zumindest mal 1/3 der Leistung als Abschlag gezahlt.
Die Rechnung vom Krankenhaus ist übersichtlich nach Ziffern GOÄ aufgestellt und enthält keine Posten > 3,5-fachem Satz. Bei zwei Posten wird der 3,5-fach Satz angesetzt und auch begründet.

Frage: kennt ihr solche Anfragen (egal ob Voll-PKV oder Zusatz) und sollte man dem Versicherer wirklich OP Berichte übergeben? Wie sind eure Erfahrungen?

[eastman]

Ich würde auf medizinische Notwendigkeit zocken. Das Ganze im Kontext, dass die "Leistung" die Vermutung
zulässt, dass eventuell bei Antragstellung nicht alles so korrekt angegeben wurde (Verdacht auf
vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung).
Tor Nr. 2 - die Vermutung, dass die Abrechnung des KH nicht korrekt erscheint und deshalb Details der
Behandlung benötigt werden.

[Racer76]

Eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung kann man schon aufgrund der Verjährung ausschließen. Die Versicherung besteht bereits seit über 15 Jahren. Zudem wurde damals alles korrekt angegeben und der KK Aufenthalt (Diagnose) war erst vor wenigen Wochen absehbar.

Daher tendiere ich dazu, dass die PKV aus dem OP Bericht zu sehen versucht, ob die 3,5-fachen Sätze gerechtfertigt sind?!?

Was ist der bessere Weg: Bericht schicken oder lieber einen Anwalt einschalten?

[eastman]

Bericht schicken. Ich kann da nicht erkennen, wie eine Rechnungsprüfung zu einem Problem
für den Patienten werden soll. Seitens des KH gibt es sicher eine betriebswirtschaftlich
aufgestellte Rechnungs"optimierung". Ob das einer Prüfung standhält, wird man ja sehen.
Ich war mal in einem DKV-Vortrag, wo es genau um sowas bis hin zum Abrechnungsbetrug
ging. Häufig werden die Rechnungen tatsächlich von Menschen erstellt, die überhaupt nicht
in die Behandlung eingebunden sind und auch sehr limitierte medizinische Kenntnisse haben.
Alles Geschriebene natürlich rein spekulativ....

[RolandPKV]

Ich hatte mal eine ambulante Knie-OP. Die Rechnung enthielt nix größer 2,3, der OP-Bericht wurde angefordert. Hatte ich eingereicht, dann erfolgte die Erstattung ohne Probleme.

[Prarom]

……interessantes Thema. Ich wurde bislang noch nicht
dazu aufgefordert (PKV Voll) Hat die Versicherung aber nicht ohnehin Anspruch darauf sofern der Versicherungsnehmer einer pauschalen Entbindung der Schweigepflicht zugestimmt hat?

[Racer76]

Ich kann da nicht erkennen, wie eine Rechnungsprüfung zu einem Problem
für den Patienten werden soll.

Naja, das Problem ist ja, dass der Patient/Versicherte in der Mitte steht. Sprich: kommt der Versicherer zu der Meinung, dass Posten nicht abgerechnet werden können, das Krankenhaus bleibt jedoch dabei, hat er das Problem: der eine will Geld, der andere nicht zahlen. Am Ende muss er entscheiden, ob er links oder rechts ansetzen muss/will.

Ich (PKV-Voll) hatte so einen Fall mal beim Zahnarzt: Versicherung argumentiert, dass zwei Ziffern nicht zusammen abrechenbar sind, Zahnarzt andersherum. Beide schickten Begründungen und Urteile. Am Ende habe ich auf die strittige Ziffer verzichtet und selbst bezahlt. Es ging um knapp 50€.

Wobei ich gelernt habe, dass man in solchen Fällen auch die zuständige Ärztekammer einschalten kann.