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Hallo liebes kompetentes Forum,

nachdem ich seit Jahren hier aktiv mitlese und auch schon manche Antworten der Experten an andere Fragesteller für mich nutzen konnte,
muss ich heute meine Frage direkt einstellen (Suchfunktion habe ich benutzt, aber leider keine passenden Antworten, bzw. ähnliche Fälle gefunden).

Folgende Situation:
Bis zum 31.12.2010 waren unsere beiden Kinder und ich (Angestellter über JAEG) bei der *** privat krankenvollversichert.
Ab dem 01.01.2011 trat bei mir durch Reduzierung der Arbeitszeit
kraft Gesetz die Versicherungspflicht ein. Seit diesem Zeitpunkt sind
unsere Kinder und ich nun gesetzlich krankenversichert.

Nun geht es um die kieferorthopädische Behandlung unserer Tochter,
welche in beide Zeiträume, PKV und GKV, fällt.
Nach eingereichtem Heil-und Kostenplan bestätigte die PKV Ende Januar 2009 die Übernahme der Kosten. Die Behandlung wurde gestartet und
jede eingereichte Rechnung wurde nun mit 60% (gemäß Tarif) erstattet.
Weitere 20% wurden zunächst einbehalten, bis zum vollständigen Abschluss der Behandlung und Bestätigung des KFO.
Kurz vor Beendigung der PKV Ende 2010 habe ich mit der *** in Verbindung gesetzt.
Dort wurde mir mündlich und anschließend schriftlich bestätigt, dass auch nach Beendigung des VV der 20%-ige Einbehalt geleistet wird, sofern der Abschluss der Behandlung bestätigt wird.

Seit Ende März 2013 liegt nun die Bestätigung des KFO gem. §29 Abs. 3 SGB V vor. Ich habe diese an die *** eingereicht und die Erstattung des Einbehaltes (Summe ca. 700 Euro) angefordert. Nach ca. 4 Wochen kam ein abschlägiger Bescheid unter Verweis auf §7 der AVB: "Der Versicherungsschutz endet - auch für schwebende Versicherungsfälle - mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses". Weiter heißt es: "Ein Leistungsanspruch bezügl. der kieferorthopädischen Behandlung Ihrer Tochter besteht mit Beendigung des Vertrages nicht mehr."

Nach umgehend erfolgtem Telefonat wurde mir am 26.04.13 jedoch die Erstattung bestätigt, da es sich um ein Mißverständnis gehandelt habe. Eine umgehende Erstattung wurde mir in Aussicht gestellt.
Passiert ist danach leider nichts.

Nach heutiger erneuter tel. Nachfrage hieß es nun: "Leider greift § 7 (s.o.) und wir können nicht erstatten." Meinen Hinweis auf die schriftliche Bestätigung von Ende 2010 wolle man jetzt nochmal überprüfen.

Falls die *** bei Ihrer Ablehnung bleibt, hätte ich gerne mal Eure Meinungen zu dieser Angelegenheit.

Es kann doch nicht sein, dass Einbehalte aus der Versicherungszeit nicht mehr erstattet werden können, sobald die Versicherung beendet wurde. Es ist doch hier gerade gewollt (und aus meiner Sicht auch vollkommen richtig), erst nach bestätigtem Abschluss der Behandlung den Rest zu leisten, damit eben die Kinder (und Eltern) bei der Sache bleiben und die Behandlung erfolgreich abschließen.
Und dass das Jahre dauern kann (in unserem Fall 4 Jahre), ist auch völlig klar.

Wir fühlen uns aber hier "bestraft", weil wir die Behandlung bis zum Ende durchgehalten haben, jedoch nur wegen dem Wechsel in die GKV
jetzt die Leistungen in den Wind schreiben dürfen....
Außerdem werden wir doch auch nicht die Einzigen mit einem solchen Fall sein.

PS. Die GKV hat übrigens innerhalb 1 Woche nach Aufforderung den
10%-igen Einbehalt/Eigenanteil für die Behandlung vom 01.01.2011 bis 31.03.2013 erstattet.

Vielen Dank für Eure Meinungen etc.

gemini_67

Kurz vor Beendigung der PKV Ende 2010 habe ich mit der *** in Verbindung gesetzt.
Dort wurde mir mündlich und anschließend schriftlich bestätigt, dass auch nach Beendigung des VV der 20%-ige Einbehalt geleistet wird, sofern der Abschluss der Behandlung bestätigt wird.

Hallo gemini_67,

damit hast Du doch etwas Brauchbares in der Hand. Brauchbar notfalls für einen klagefreudigen Anwalt Deiner Wahl. Aber soweit muss es ja nicht kommen, evtl. genügt die freundliche Drohung mit diesem dann folgenden Mattzug.

Wie erklärt man denn den Rückzieher nach der vorherigen schriftlichen Zusage? Geht man darauf näher ein?

btw. Wie ist denn die Kostenverteilung bei den Maßnahmen, die zeitlich knapp 50:50 verteilt waren. Was hat der KFO von der GKV erhalten und wieviel hast Du von der PKV erstattet erhalten ä vorerst noch ohne die ausstehenden ca. 700 Euro?

Gruß von
Gerhard

GS hat geschrieben:

Kurz vor Beendigung der PKV Ende 2010 habe ich mit der *** in Verbindung gesetzt.
Dort wurde mir mündlich und anschließend schriftlich bestätigt, dass auch nach Beendigung des VV der 20%-ige Einbehalt geleistet wird, sofern der Abschluss der Behandlung bestätigt wird.

Hallo gemini_67,

damit hast Du doch etwas Brauchbares in der Hand. Brauchbar notfalls für einen klagefreudigen Anwalt Deiner Wahl. Aber soweit muss es ja nicht kommen, evtl. genügt die freundliche Drohung mit diesem dann folgenden Mattzug.

Wie erklärt man denn den Rückzieher nach der vorherigen schriftlichen Zusage? Geht man darauf näher ein?

btw. Wie ist denn die Kostenverteilung bei den Maßnahmen, die zeitlich knapp 50:50 verteilt waren. Was hat der KFO von der GKV erhalten und wieviel hast Du von der PKV erstattet erhalten ä vorerst noch ohne die ausstehenden ca. 700 Euro?

Gruß von
Gerhard

Hallo Gerhard,

auf die schriftliche Zusage wurde (bislang) noch nicht eingegangen.
Man wollte sich am Telefon noch nicht festlegen, sondern nochmal intern
die Angelegenheit prüfen. Meine Hoffnung beruht eben auf diesem Schreiben, evtl. mit Vorrang vor dem §7 der AVB.
Das Aufsuchen eines Anwaltes wäre bei fortdauernder Weigerung natürlich der nächste Schritt.

Die Kostenverteilung war in etwa: PKV ca. 3.400 Euro, GKV ca. 2.200 Euro (beide Zahlen = Arztrechnungen 100%). Erstattungen: PKV ca. 2.040 Euro (60%).

Grüße
gemini_67