Was heißt "erstattungsfähiger Betrag"?

[guschdlgo]

Hallo liebes Forum,

kurz zu mir: ich bin verbeamteter Junglehrer in Bayern, also beihilfeberechtigt. Jetzt war ich beim Zahnarzt, und da wird mir wohl eine größere Behandlung bevorstehen...

Jetzt frage ich mich: In meinen Versicherungsbedingungen steht folgendes:

Der Leistungsanspruch berechnet sich zu Beginn des Ergänzungstarifs höchstens aus einem erstattungsfähigen Betrag .... von 1550 EUR für alle Behandlungen im ersten Versicherungsjahr, von 3100EUR für alle Behandlungen in den ersten drei Versicherungsjahren, ... usw.

Was ist denn hier mit "erstattungsfähigen Betrag" gemeint? Der Betrag, der grundsätzlich erstattet werden kann, (also theoretisch bei einer Vollversicherung die komplette Rechnung), oder der Betrag, den mir die PKV in meinem individuellen Tarif (in meinem Fall 50% der Kosten) erstattet?

Als Beispiel:
erstes Versicherungsjahr:

Kasse überweist bis zu 1550EUR als PKV-Leistung an mich, dass ich die Rechnung zahlen kann (Rest über Beihilfe)

ODER

Kasse überweist maximal 775EUR (=50% von 1550 EUR)
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Also: Erstattungsfähiger Betrag = Rechnung ODER Erstattungsfähiger Betrag = 50% der Rechnung (Bei Beihilfe 50 %)?

Ich hoffe mir kann jemand zügig helfen. Ich bin da gerade etwas am schwitzen ....


Ciao
GuschdlGo

PS: Achja, PKV ist "Universa"

[Frank]

Hallo,

erstattungsfähig meint Kosten von Leistungen die versichert sind.
Eine Zahnarztrechnung kann auch fehlerhaft sein, wenn z.B. Leistungen doppelt abgerechnet werden.

[guschdlgo]

Danke für die schnelle Antwort.

Aber Rechnung VOR oder NACH Beihilfe?

[Frank]

Ich weiß ja nicht was genau versichert ist. Von den regulären Leistungen, die auch von der der Beihilfe getragen werden, leistet die Private die 50%. Zusätzlich je nach Ergänzungstarif ggf. entsprechende Leistungslücken der Beihilfe.

[romkatzi]

So wies aussieht, hast Du den Tarif Uni-ZA bei der Universa.

Die erstattungsfähigen Leistungen sind die Gesamtkosten, die überhaupt erstattet werden können. Also 1550.- € im ersten Jahr.

Das nächste entscheidende Merkmal ist Deine Tarifstufe unter 3.). In Deinem Fall wird ist das dann der Tarif Uni-ZA-50. Das heißt, Du bekommst aus einem grundsätzlich erstattungsfähigen Betrag von 1550.- € 50% erstattet macht also 775.- €. Die Beihilfeleistung ist da ganz außen vor.

Wenn Du aber wirklich diesen Tarif hast, wirst Du immer die Gefahr eines Eigenanteils bei Zahnersatzrechnungen haben, denn da sind nur 40% der Laborkosten beihilfefähig. Du bekommst da mit einem Beilfesatz von 50% also nur maximal 20% der Kosten von der Beihilfe erstattet. Es bleibt Dir also eine Lücke von 30%. Die mag am Anfang nicht auffallen, da diese durch die geringe Versicherungsleistung aufgrund der Staffelbegrenzung im ersten Jahr wohl untergeht. Aber bei hohen Rechnunegn in ein paar Jahren oder bei geringen Rechnungen heute wirds auffällig.

Deshalb bräuchtest als Beihilfeversicherter nicht den Uni-ZA, sondern den Uni-BZ! Der hängt bei den Tarifheften unten an den anderen dran. Bist Du Dir also sicher, dass Du den ZA hast?

https://www.universa.de/files/load/850