Öffnungsklausel vs vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung

[Schwarzwald]

Hallo*
Ich hab ein riesiges Problem und erbitte Eure Meinung.
Seit August bin ich Beamtenanwärter. Über Check24 schnell ne Pkv gesucht und im lockeren Vertragsgeplänkel einfach völlig vergessen, dass ich als Jugendlicher (7 Jahre her) mal in Therapie war. Desweiteren schätze ich die „Beratung“ von Check24 im Nachhinein mehr als schlecht bzw. nicht wirklich existent ein; es gibt aus meiner Sicht Inhaltliche und formale Fehler im Antrag. Aber egal; Ich habe wohl eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung begangen und nun, wo ich tatsächlich eine Therapie machen wollte, fällt mir das auf die Füße. Die Versicherung hat die Vorerkrankungen abgeprüft und von dem Versicherungsvertrag zurückgetreten.
erzählt mir nicht wie dumm, naiv und lebensunerfahren ich bin bzw zu diesem Zeitpunkt war.
Ich habe während meiner nachträglichen Auskunft zu den Vorerkrankungen innerhalb der 6 Monatsfrist die Aufnahme im Rahmen der Öffnungsklausel beantragt. Gem §19 ABS.4 VVG darf der Vertrag nicht widerrufen werden, wenn er bei Kenntnis des Sachverhalts wenn auch zu anderen Konditionen geschlossen worden wäre. Die Versicherung nimmt an der Öffnungsaktion teil, wenn ich nicht so dämlich gewesen wäre, wäre ich mit nem 30 Prozent Zuschlag versichert gewesen.
Nun meine Fragen; wie schätzt die Chance ein, dass die Öffnungsklausel von den Regelungen des §19 Abs4 ( Vertrag zu anderen Bedingungen) eingeschlossen ist
Falls Nein: müsste ich mich ja in nem Beihilfe Basistarif bei einer anderen Versicherung versichern. Hat da jemand von Euch Erfahrung?
Habt ihr sonst irgendwelche Hinweise und Tipps für mich.

Danke schonmal !

[GS]

Hallo Schwarzwald,

ja, leider dumm gelaufen, in mehr als einer Hinsicht.

Der Weg über die Öffnungsaktion bei einem anderen Versicherer ist verbaut, jedenfalls wenn es nach diesem Absatz in der betreffenden Broschüre des PKV-Verbandes geht:

Ein Antragsteller, der in der Vergangenheit seine Anzeigepflicht gegenüber einer PKV verletzt hat und diese aufgrund eines Rücktritts oder einer Anfechtung verlassen musste, hat keinen Anspruch auf Aufnahme im Rahmen der Öffnungsaktionen.

Was gibt nun der von Dir bereits genannte § 19 Abs. 4 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) her? Dort ist zu lesen:

Das Rücktrittsrecht des Versicherers wegen grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht und sein Kündigungsrecht nach Absatz 3 Satz 2 sind ausgeschlossen, wenn er den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte ... [Satz 2 hier nicht von Belang].

Wie so oft entscheidend dürfte hier das Wörtchen "wenn" sein, das im Originaltext leider nicht unterstrichen ist.
Es darf vermutet werden, dass Dein von Check24 ausgesuchter Versicherer nicht zu denen gehört, die aus dem "wenn" in vergleichbaren Fällen ein "dass" machen, denn sonst hätte er das schon von sich aus eingebracht - nebst den dazu aus seiner Sicht erforderlichen Änderungen im Vertrag.

Bevor Du Dich aber mit dem Basistarif bei einem beliebigen anderen Anbieter abfindest, solltest Du versuchen, einen in PKV erfahrenen und seriösen Versicherungsmakler für Deinen Fall zu interessieren. Dafür im Vorfeld nicht am Rechercheaufwand sparen und nicht wieder bei irgendwelchen Portalen landen.

Ganz so einfach dürfte es auch für einen Profi nicht werden, denn nun geht es ja nicht mehr nur um den 7 Jahre zurückliegenden Vorgang, sondern auch um den neuen, der den Stein frühzeitig ins Rollen gebracht hat. Dennoch viel Glück.

Gruß
von GS

[Schwarzwald]

Danke GS für deine Antwort!!
Die Krankenkasse nimmt an der Öffnungsaktion definitiv teil! In der Broschüre des PKV Verbandes steht auch

Bei der Stellung des Antrags kann bereits eine Aufnahme in die Private Krankenversicherung im Rahmen der Öffnungsaktio- nen verlangt werden. Sofern der Antrag keinen Verweis auf die Öffnungsaktionen enthält, werden die teilnehmenden Versiche- rungsunternehmen auf die Öffnungsaktionen hinweisen, wenn erkennbar ist, dass eine Aufnahme nur zu den erleichterten Bedingungen in Betracht kommt oder die Bedingungen der Öff- nungsaktionen günstiger sind.

Verstehe ich es falsch? Wenn ich mir aller Vorerkrankungen bewusst gewesen wäre und dies angegeben hätte, hätte mir der Versicherer die Aufnahme im Rahmen der Öffnungsklausel anbieten müssen, auch wenn er den Vertrag sonst abgelehnt hätte? Ist das nicht Inhalt der Regelung - auch wenn ich mir bewusst bin, das Versicherer solche Kunden nicht mit Begeisterung aufnehmen.

[GS]

Gern geschehen, Schwarzwald.

Du fragst [implizit]:
Wenn ich mir aller Vorerkrankungen bewusst gewesen wäre und [wenn ich] dies angegeben hätte, hätte mir der Versicherer die Aufnahme im Rahmen der Öffnungsklausel anbieten müssen, auch wenn er den Vertrag sonst abgelehnt hätte?

Ja, und das hätte er wohl auch getan, zumindest spricht noch nichts gegen diese Sicht.

Hier kommt aber vorab der Vermittler* ins Spiel: Unter der Annahme, dass es zuerst um den grundsätzlichen Bedarf (hier also Beihilfeergänzung für Anwärter, also ggf. Anrecht auf Nutzung der Öffnungsklausel) und erst danach um die Beantwortung einzelner Fragen zu Vorererkrankungen usw. ging, hätte der Vermittler dann das Thema Öffnungsklausel ansprechen und erläutern können, eigentlich müssen.

Und nach dem Durchgehen der Risikoprüfung - noch vor der Auswahl in Frage kommender Anbieter - hätte der Vermittler dazu raten können/müssen, zunächst eine unverbindliche anonyme Risikovoranfrage zu stellen. Anbieter, die an der Öffnungsaktion teilnehmen, hätten dann auch die Annahme unter Öffnungsbedingungen in Aussicht gestellt, wenn der Antrag außerhalb der Öffnung nicht oder zu ungünstigeren Konditionen angenommen werden könnte, wenn er konkret gestellt würde.

Erst danach wäre die engere Auswahl unter den verbliebenen Anbietern - darunter evtl. auch welche, die zwar nicht an der Öffnung teilnehmen, aber unabhängig davon eine Annahme zu "konkurrenzfähigen" Bedingungen in Aussicht gestellt hätten - an der Reihe gewesen.

Ja - leider zuviel Konjunktiv Plusquamperfekt. So kam es, wie es kam - Beratungsergebnis "imperfekt".

* Gemeint ist in diesem Fall der betreffende Check24. Gesprächspartner

[eastman]

Ich habe mir diese Frage jetzt 3x durchgelesen. Also, der Fragesteller hat im August letzten Jahres vergessen, dass vor 7 Jahren eine Therapie stattfand. Kann vorkommen, sicher. Ergo hat der Mensch von check24 die Gesundheitsfragen gestellt (die vermutlich mehr oder weniger im Ergebnis mit "nein" beantwortet wurden. Jetzt ist diese unvollständige Darstellung "aufgeflogen", als der Fragesteller nun doch eine therapeutische Behandlung in Anspruch nehmen möchte. Zwischen beiden Ereignissen liegen SIEBEN MONATE. "Ist eine Behandlung angeraten oder beabsichtigt....." ist doch nun wirklich keine exotische Fragestellung in der privaten Krankenversicherung, oder? Eine Risiko-Voranfrage bzw. der Verweis auf die Öffnungsaktion seitens des "Beraters" hätte doch nur Sinn gemacht, wenn aus den Antworten zu den Gesundheitsfragen ein erhöhtes Risiko auf Annahme mit Erschwernissen oder eine Ablehnung durch den "Berater" zu erahnen gewesen wäre - oder übersehe ich irgendwas? Hier steht doch nichts geschrieben von angegebenen Vorerkrankungen oder Behandlungen....

[GS]

eastman schreibt:
... Also, der Fragesteller hat im August letzten Jahres vergessen, dass vor 7 Jahren eine Therapie stattfand. Kann vorkommen, sicher. [...] Jetzt ist diese unvollständige Darstellung "aufgeflogen", als der Fragesteller nun doch eine therapeutische Behandlung in Anspruch nehmen möchte. Zwischen beiden Ereignissen liegen SIEBEN MONATE.

Ja, maximal 7 Monate. Denn offenbar kam er erst nach Annahme auf die idee, "schnell ne PKV" zu suchen.
Wenn man jetzt im Rückwärtsgang die Rechnungsprüfung, -einreichung, -erstellung, Therapieverlauf, Therapiebeginn, Therapeutensuche und Antragsannahme abgeht, werden aus den SIEBEN ganz schnell vielleicht EIN oder ZWEI Monate.
So gesehen, erscheint das offensichtliche "nein" auf die Frage nach "angeraten/beabsichtigt" noch kritischer als das "nein" auf die Frage, ob da mal was war in den letzten 10 Jahren.

Und ja, eastman, nach klaren 10 oder 12 x nein und 0 mal ja muss die Öffnungsklausel nicht unbedingt von hinter dem Ofen hervorgeholt werden, auch nicht vom check24-Menschen. Sehe ich nun auch so, nachdem ich mir Deinen Text dreimal durchgelesen habe. Zweimal hätte genügen müssen, ok.

@eastman,
wie sind Deiner Einschätzung nach die Chancen, dass Schwarzwald noch aus der Basistarif-Klemme rauskommt? Die Öffnungsklausel oder der Rückzug in die GKV ohne Statuswechsel sind ja verbaut - nicht zuletzt "dank" Basistarif.

[Badurad]

Über Check24 schnell ne Pkv gesucht und im lockeren Vertragsgeplänkel einfach völlig vergessen, dass ich als Jugendlicher (7 Jahre her) mal in Therapie war.

Nachher meckern ist immer einfach, aber Dir ist schon bewußt, daß Du eine der wichtigsten Versicherungen für den Rest Deines Lebens abgeschlossen hast, oder? "schnell über Check24 gesucht" muß an der Stelle ins Auge gehen.

[Schwarzwald]

Vielen Dank für Eure Antworten!

Ich hab bei Abschluss keine Therapie geplant und mir wurde auch keine angeraten. Jedoch fiel mir das Onlinestudium sehr schwer, ich entwickelte Versagens- und Prüfungsängste, dann kam noch ein Todesfall in der Familie hinzu…


Könnt ihr mir Tipps geben, was ich tun kann um den Basistarif zu verhindern?

[eastman]

Guten Abend, auf die Antwort "Todesfall in der Familie" habe ich gehofft - bitte bitte nicht sarkastisch verstehen. Ein solches Ereignis fällt bei der Prüfung auf Versicherbarkeit in die Kategorie "schwerer Schicksalsschlag". Mich würde jetzt noch stärker interessieren, wie der ablehnende Versicherer heißt und ob Dieser hinreichend über diesen Aspekt informiert wurde. Meine erste Vermutung eines großen Beamtenversicherers mit "D" ist aber wohl Quatsch - der fragt doch keine 10 Jahre für Psychotherapie zurück. Wenn ich mir den Kontext "check24" und Maximal-Courtagen-Optimierung recht durchdenke, könnte es ein konservatives Unternehmen aus dem hohen Norden dieses Landes sein...
@GS: Meine Mandanten wissen um meine wirklich kreative Art, solche Herausforderungen zu durchdenken. Hier stoße ich aber an Grenzen, auch und vor Allem aus der Kenntnis heraus, dass kein Therapeut für die vorgesehene Behandlung einen gescheiten Heil-und Kostenplan dafür vorab vorlegt. Der wäre aber Voraussetzung für die Berechnung eines Risikozuschlages. Für die Vorvertraglichkeit hingegen hätte ich eine Idee.

[eastman]

Ich komme mal mit einer Spontan-Idee ins Wochenende: Der Versicherer ist vom Vertrag zurückgetreten. Also existiert derzeit kein (rechtsgültiger) PKV-Vertrag. Wenn der Versicherer nach Anfrage des Schwarzwälders und in Kenntnis, dass der zu zahlende 50%-Beitrag des Basistarifes x% der Anwärterbezüge beträgt und so auf keinen Fall wirtschaftlich tragbar ist, der vorher bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung schriftlich mitteilt, dass nach eingehender Prüfung nun doch kein Vertrag besteht, haben wir ja dennoch Versicherungspflicht in Deutschland. Rückerstattung der gezahlten PKV-Beiträge ab 08/21 + freiwillige Rückwärtsversicherung in der GVK mit Nachzahlung der freiwilligen Beiträge ab 0/21.....

[GS]

@eastman: Keine schlechte Idee. Und nichts dagegen, wenn der Fall so zu lösen wäre, quasi nach dem Motto "Back In The USSR".

Lass mich aber mal den Anwalt des Teufels spielen:
1) Versicherungspflicht in der GKV nach den herkömmlichen Regeln besteht nicht (Beamter, wann auch auf Widerruf).
Die Kasse lehnt die Wiederaufnahme des verlorenen Sohns ab mit dem Verweis auf die PKV als zuständig, da dort seit August versichert. Der missglückte Vertragsverlauf interessiert sie nicht. Vertrag ist Vertrag. Die obligatorische Anschlussversicherung kommt aus ihrer Sicht nicht zum Zuge. Am Beitrag eines unterbezahlten Beamtenanwärters, noch dazu mit "Diagnose, denn irgendeinen Grund muss es doch gegeben haben, warum diese Privaten ihn wieder los werden wollen und dürfen", sind sie offenbar nicht interessiert.
2) Die konservative PKV im hohen Norden - wenn es die ist - besteht trotz Rücktritt vom Vertrag auf den seit August erhaltenen Beiträgen. An ihrer Rücktrittsenscheidung ohne Friedensangebot zu ihren Bedingungen hält sie fest
Wären wir vorerst wieder beim Basistarif. Der nicht zuletzt deswegen existiert, damit die Kassen in solchen Fällen "nein" sagen müssen - also dürfen.

Mal ein anderer, unkonventioneller Ansatz: ein findiger Makler fände einen Versicherer, der ausnahmsweise bereit wäre, um den Fall hier zu lösen, einen Leistungsausschluss für Psychotherapie zu vereinbaren, mit der Option, ihn nach 3, 5 oder 7 Jahren zu prüfen. Man wäre aus dem Risiko, und was nach 3, 5 oder 7 Jahren ist, richtet sich nach dem, was in der Zwischenzeit sich ergeben hat oder auch nicht. Und unser Schwarzwald könnte seine aktuelle Therapie zumindest mit 50 % Beihilfeanteil hinter sich bringen. Seinen eigenen Anteil "refinanziert" er zum Teil mit der Beitragsersparnis "Anwärtertarif-Basistarif".

[eastman]

Niemand bietet mehr in der Vollversicherung einen LA für Psychotherapie(Stichworte: max. Selbstbehalte und potentielle Folgeschäden aus unterlassener Behandlung). Da in der GKV keine Gesundheitsfragen gestellt werden und Abrechnungen nicht in €, sondern in Punkten erfolgen, sind wirtschaftliche Aspekte außerhalb der Betrachtungsweise.

[Schwarzwald]

Danke für Eure Ideen und Vorschläge.

Bei meiner vorherigen gkv habe ich schon nachgefragt. Hier ein Auszug aus der Antwort:

Das BSG führt weiterhin aus: „Nach der Anfechtung des Versicherungsvertrages durch ein Unternehmen der PKV wegen arglistiger Täuschung nach § 22 VVG i.V.m. § 123 Abs 1 BGB hat der Versicherte einen Anspruch auf Abschluss einer PKV im Basistarif. Nach § 193 Abs 5 S 4 Nr. 1 VVG darf nur das frühere Versicherungsunternehmen einen solchen Antrag ablehnen, bei dem der Antragsteller bereits versichert war und der den Versicherungsvertrag wegen arglistiger Täuschung angefochten hat. Andere Versicherer unterliegen dagegen dem Kontrahierungszwang. Das Gesetz ordnet damit Versicherte der PKV nach Anfechtung und Rückabwicklung ihres Versicherungsvertrages im Kern auch weiterhin dem System der PKV zu.“



Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist also nur möglich, wenn z. B. eine beitragsfreie Familienversicherung durchgeführt wird oder Krankenversicherungspflicht eintritt.

Es bleibt also beim Basistarif. Es müsste mir gelingen nachzuweisen, dass ich nicht vorsätzlich, sondern höchstens grob fahrlässig gehandelt habe ( was ja aus meiner Sicht definitiv der Fall ist) ich hatte durch die Öffnungsklausel überhaupt gar keinen Gtund und Anlass vorsätzliche Falschangaben zu machen.
Und dann müsste es gelingen der Versicherung nachzuweisen, dass die den Vertrag auch bei Kenntnis- wenn auch unter anderen Bedingungen- geschlossen hätte.

Warum ist der Basistarif die schlechtere Wahl, als es die gesetzliche gewesen wäre? Die Leistungen sind doch vergleichbar?