Kann die PKV Rechnungen nach ambulanten OPs ablehnen?

[Alex36]

Hallo,
meine Frage steht bereits oben. Kann die PKV ambulante OP Rechnungen die medizinisch notwendig sind ablehnen? Die Diagnose wurde erst nach Eintrittsdatum bzw. nach Abschluss des Vertrags gestellt.

Wichtig noch zu erwähnen, es handelt sich um etwas angeborenes beim Kind was aber jetzt erst festgestellt wurde.

[GS]

Hallo,
das ist etwas dürftig an Informationen. Mit welcher spezifizierter Begründung wurde die Kostenerstattung abgelehnt?

Und um welche Art von PKV handelt es sich? Vollversicherung oder Krankenhauszusatzversicherung mit Deckung auch für ambulante OP?

Gruß
von GS

[Alex36]

Hallo,
das ist etwas dürftig an Informationen. Mit welcher spezifizierter Begründung wurde die Kostenerstattung abgelehnt?

Und um welche Art von PKV handelt es sich? Vollversicherung oder Krankenhauszusatzversicherung mit Deckung auch für ambulante OP?

Gruß
von GS

Ne es wurde noch nichts abgelehnt. Die OP auch noch nicht durchgeführt. Ich habe nur Bedenken, da es angeboren ist und jetzt aber erst festgestellt wurde. Es ist eine Vollversicherung mit 400€ Selbstbeteiligung im ambulanten Bereich.

[Saxum]

Meiner Kenntnis nach, solltest du davon tatsächlich erst nach Abschluss „Kenntnis“ erlangt haben (das kann wohl aus Versicherersicht bereits der Fall sein wenn ein Arzt ein Verdacht geäußert hat, der nicht ausgeschlossen wurde), solltest du auf der sicheren Seite sein.

Solltest du aber bereits davor Kenntnis erlangt haben, käme wohl evtl eine vorvertragliche Anzeigepflicht in Betracht. Wie schwer die ausfiele müsste man wohl prüfen.

Spezialfall wäre mWn wohl: Das Kind wurde im Rahmen der Nachversicherung (bei Geburt/Adoption) innerhalb der Fristen aufgenommen, dann ist bei den meisten glaub ich alles inkludiert, also auch etwaige Vorerkrankungen während der Schwangerschaft/Geburt.

Was du aber immer machen kannst, einen Kostenvoranschlag an den Versicherer schicken, dann teilen die dir in der Regel mit, ob und wie die Kosten übernommen werden würden.

[GS]

Dann könntest Du aus dem Schneider sein.

Der Konjunktiv im Satz davor ist nicht zufällig. Für den Indikativ kann ich leider nicht garantieren.

Kann hier im Forum übrigens keiner. Dafür ist (und bleibt wohl) die Datenbasis immer noch zu dürftig.
Aber noch ist das Kind ja nicht in den Brunnen gefallen.

@saxum
Von deinem Spezialfall kann ja hier nicht die Rede sein. Fragen zu beantworten, die keiner gestellt hat, kann man machen. Kann man aber auch sein lassen.

[Saxum]

Mag sein, aber da er das Kind explizit benannt hat, hätte es ja sein können, dass es der Fall ist der auf eine Situation nach der Geburt eingetreten ist bzw. der Abschluss hier war.

[GS]

Vielleicht habe ich es ja überlesen, aber wo zur Hölle ist von einem neugeborenen Kind die Rede?

Von angeborenen Kindern wusste ich bisher nichts. Sorry - man lernt immer wieder dazu.

[GS]

Ok- jetzt ist sogar mir der Groschen gefallen.
In dem anderen Fred "Von der GKV in die PKV" ist ein Kind benannt. Um das es hier - in einem warum auch immer anderen Fred - offensichtlich geht

Stellt sich die Frage "macht ihr hier weiter oder dort?"
Vorschlag: hier

[Alex36]

Meiner Kenntnis nach, solltest du davon tatsächlich erst nach Abschluss „Kenntnis“ erlangt haben (das kann wohl aus Versicherersicht bereits der Fall sein wenn ein Arzt ein Verdacht geäußert hat, der nicht ausgeschlossen wurde), solltest du auf der sicheren Seite sein.

Der Vertrag wurde Ende Juli geschlossen. Erstmals Verdacht am 02.11 seitens des Kinderarztes. Bestätigte Diagnose 12.01.23. Versicherungsbeginn 01.01.23.

Das Kind ist 3 Jahre, somit war es nicht neugeboren bei Vertragsabschluss.

Was du aber immer machen kannst, einen Kostenvoranschlag an den Versicherer schicken, dann teilen die dir in der Regel mit, ob und wie die Kosten übernommen werden würden.

Also ich denke nicht, dass die mir einen Kostenvoranschlag machen für eine medizinisch indizierte OP.
Also sollte die PKV das nicht bezahlen, dann müsste ich diese wohl verklagen.

[Alex36]

Kann hier im Forum übrigens keiner. Dafür ist (und bleibt wohl) die Datenbasis immer noch zu dürftig.
Aber noch ist das Kind ja nicht in den Brunnen gefallen.

Welche Daten brauchen Sie noch?

[GS]

Seit 04Uhr31 keine weiteren.

Der Versicherer wird sich - und die Ärzte - aber fragen, ob es nicht doch noch etwas gibt, was im Antrag oder danach bis zum Vertragsabschluss Ende Juli 22 zu kurz gekommen ist. Darauf sollte man sich einstellen und nicht gleich bei der ersten Rückfrage dazu mit dem Anwalt kommen.

Ob das eventuell Betreffende auch hier im Forum zu kurz gekommen ist oder nicht, spielt dabei keine Rolle.

Gutes Gelingen der OP und baldige Erholung davon
wünsche ich dem Kind.

- / -

[Alex36]

Seit 04Uhr31 keine weiteren.

Der Versicherer wird sich - und die Ärzte - aber fragen, ob es nicht doch noch etwas gibt, was im Antrag oder danach bis zum Vertragsabschluss Ende Juli 22 zu kurz gekommen ist. Darauf sollte man sich einstellen und nicht gleich bei der ersten Rückfrage dazu mit dem Anwalt kommen.

Ob das eventuell Betreffende auch hier im Forum zu kurz gekommen ist oder nicht, spielt dabei keine Rolle.

Gutes Gelingen der OP und baldige Erholung davon
wünsche ich dem Kind.

- / -

Ja, das war wohl etwas voreilig ausgedrückt von mir.
Werde die natürlich nicht verklagen. Stelle mich nur schon mal auf eine Rückfrage von der Versicherung ein.
Mein Kind ist bei Abschluss gesund gewesen, allerdings wurde diese angeborene Krankheit jetzt festgestellt. Diese wird aber mit der OP (ca 500€ Kosten) geheilt.
Die allgemeine Wartezeit von 3 Monaten entfällt ja, da mein Sohn und ich vorher entsprechend bei der GKV versichert waren.