Barmenia erstattet Behandlungskosten nach Vorsorgeuntersuchung nicht

[Micha17]

Hallo,

Ich ärgere mich gerade mal wieder über die PKV der Barmenia, da sie mich trotz über tausend Euro Monatsbeitrag auf Behandlungskosten sitzen lässt.
Ich bin bei der Barmenia mit dem STRT2+ versichert, mit einem sogenannten Haus- bzw. Primärarztmodell. Erstattungsfähig sind hier auch gezielte Vorsorgeuntersuchungen. So gehe ich denn auch regelmäßig zur Vorsorgeuntersuchung bei meinem Hautarzt. Glücklicherweise kann man sagen, denn es gab in der letzten Untersuchung einen Befund, der durch die Vorsorge früh erkannt wurde und eine Behandlung nach sich zog.
Dank früher Erkennung/Diagnose ist soweit alles gut verlaufen, bis auf die Kostenerstattung der Barmenia. Diese hat nur einen Teil der Kosten mit der Begründung erstattet, dass ja keine Überweisung durch den Hausarzt vorlag.
Nach den Vorstellungen der Barmenia hätte ich also, nachdem vom Facharzt ein Befund vorlag, noch eine Extrarunde zum Hausarzt machen sollen, damit dieser mich wieder zurück zum Facharzt überweist. Ich frage mich, ob das überhaupt rechtens ist? Oder ist es vielleicht sogar gängige Praxis und bei anderen privaten Krankenversicherungen ähnlich? Mit sinnvoller Gesundheitsvorsorge hat es jedenfalls nicht mehr viel zu tun. Es macht wahrscheinlich wenig Sinn, sich hier einen Anwalt zu nehmen?

Vielen Danke und Grüße
Micha

[Saxum]

Hallo, guten Morgen. Hier als Laie, ohne entsprechende Erfahrungen und ohne die Tarifbedingungen gefunden zu haben ist es meines Erachtens nach tatsächlich so normal.

Mit dem Primärarztmodell wurde i.d.R. vereinbart, dass immer eine Überweisung stattzufinden hat. Selbst wenn ein etwaiger Befund positiv ausgefallen wäre, ist eine Überweisung zur Behandlung für die volle Kostenerstattung unerlässlich. Das soll wohl so ähnlich sein wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung.

Manche Bedingungen erhalten wohl eine Auffangklausel die in etwa besagt, „wenn keine Überweisung vorliegt, erstatten wir 75%“ oder so ähnlich.

Meines Erachtens nach hat die Versicherung hier auf den ersten Blick vertragsgemäß verhalten. Nächstes mal dann unbedingt an die Überweisung denken, näheres steht in den Tarifbedingungen. Vermutlich ist dabei auch zwischen Vorsorge und Behandlung zu unterscheiden?

Ich entsinne mich anderseits vage, dass ich mal irgendwo gelesen haben, dass es bestimmte Ärzte gibt, die man ohne Überweisung aufsuchen kann, jedoch geben hier die Tarifbedingungen die allerbeste Auskunft.

Im aktuellen Tarif „prima+“ heißt es z.B.:

„[…] bei bestimmten Leistungen die Höhe des Versicherungsschutzes danach richtet, ob für die ambulante Heilbehandlung zu- erst der Primärarzt aufgesucht wird.

Als Primärarzt gelten ausschließlich

- Ärzte für Allgemeinmedizin,
- praktische Ärzte,
- Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung1,
- Augenärzte,
- Gynäkologen,
- Kinderärzte,
- Notärzte oder Bereitschaftsärzte.“

zudem

„Der Behandlung durch den Primärarzt gleichgesetzt ist die Behandlung durch einen anderen Arzt als oben genannt, sofern der Primärarzt an diesen zur Mit- oder Weiterbehandlung überwiesen hat, die Notwendigkeit vor der Mit- oder Weiterbehandlung schriftlich bestätigt und die Bestätigung zusammen mit der Rechnung des anderen Arztes zur Erstattung eingereicht wird.“

Viele Grüße

[RolandPKV]

Es geht um den Tarif easyflex startPlus mit 750 Euro Selbsbehalt.

Auszug aus den Tarifbedingungen:

Im Tarif easyflex startPlus steht für die ambulante Heilbehandlung durch Ärzte das so genannte Hausarztmodell im Vordergrund. Das bedeutet,
dass sich bei bestimmten Leistungen die Höhe des Versicherungsschutzes danach richtet, ob für die ambulante Heilbehandlung zuerst der Hausarzt aufgesucht wird. Der Hausarzt ist bei der ersten Inanspruchnahme von Leistungen aus diesem Tarif dem Versicherer namentlich zu benennen. Als Hausarzt kann ein Arzt für Allgemeinmedizin, ein praktischer Arzt oder ein Internist ohne Schwerpunktbezeichnung1 gewählt werden.

Die Erstattung beträgt bei Behandlung/Verordnung
- durch den Hausarzt oder einen gleichgesetzten Arzt ........................................ 100 %
- durch einen anderen direkt aufgesuchten Arzt ohne Überweisung des Hausarztes .......75 %

Also ist es wohl rechtens, wenn die Barmenia nur 75 % erstattet hat.

[RolandPKV]

PS: da es sich um einen Grundschutz-Tarif mit recht mageren Leistungen handelt: wie kann der monatlich mehr als 1000 Euro kosten? Sehr hoher Risikozuschlag?

[GS]

Vielleicht auch mehr als eine Person im Vertrag dabei.

Vllt. meldet sich der TE dazu und zu den anderen Punkten ja wieder? Sicher bin ich mir aber nicht.

Gruß
von GS

[Micha17]

Vielen Dank für die sachlichen und kompetenten Antworten. Dann kann man zusammenfassend sagen, dass wohl alles rechtens gelaufen ist. Festzuhalten ist, dass man das Haus-/Primärarztprinzip der Barmenia in Sachen Vorsorge sicherlich nicht als optimal bezeichnen kann.

Ja richtig, es sind im Vertrag mehr als eine Person versichert. Ich zahle jetzt für die ganze Familie mehr als 1500,- Euro pro Monat PKV Beiträge. Zwischenzeitlich bin ich schon in günstigere Tarife gewechselt. Eingestiegen bin ich vor 20 Jahren alleinversichert mit gut 200,- Euro. Die Beitragsentwicklung war und ist beängstigend. Hinzu kommt noch der oben schon genannte Selbstbehalt. Wenn man dann noch auf 25% der Behandlungskosten sitzen bleibt, das ist schon bitter.

Beste Grüße
Micha

[GS]

Hallo Micha17,

schön, dass Du hier am Ball bleibst und nicht - weil etwa die Wunschantwort ausgeblieben ist - wieder abspringst wie es so manch andere tun.

Ihr seid jetzt also zu viert im Vertrag. Darf ich mal klassischerweise annehmen "Ehepaar und 2 minderjährige Kinder"?

Auf dieser Basis ein oder zwei weitere Fragen zum besseren Verständnis Eurer Situation:
1) War Deine Frau vor der Hochzeit ebenfalls privat krankenversichert oder gesetzlich versichert?
2) Als das erste Kind kam: Lag Dein eigenes Gesamteinkommen damals oberhalb der hier wichtigen Jahresarbeitsentgeltgrenze?

Zu 2) Das ist für Dich vllt. nicht einfach zu beantworten, aber wenn Du das Geburtsjahr nennst, kann man Dir diesen Betrag nennen.
Aktuell sind es 66.600 € p.a. Vor 20 Jahren (2003) waren es 45.900 €.

Worauf diese Fragen auch abzielen: Um einschätzen zu können, ob diese Situation
"4 Personen in der PKV bei nur einem maßgeblichen Verdiener (?)"
sich zwangsläufig ergeben hat oder aber vermeidbar war.

Ausblick: Sobald die Kids eine Ausbildung oder ein Studium beginnen, entsteht grundsätzlich eigene Versicherungspflicht in der GKV gegen dann vergleichsweise geringen Beitrag.

Gruß
von GS

[RolandPKV]

Auch vor 20 Jahren war ein PKV-Beitrag von ca. 200 Euro ziemlich/zu gering. Zum Vergleich: der GKV-Höchstbeitrag betrug damals knapp 500 Euro. Mein eigener PKV-Beitrag lag irgendwo zwischen 450 und 500 Euro.

[Micha17]

Wir sind jetzt zu viert in einem Vertrag, d.h. ich und die 3 Kinder. Für meine Frau läuft ein eigener Vertrag bei der Axa, wo sie allerdings auch über mich versichert ist. Vor der Hochzeit war sie in der GKV, ist aber dann in die PKV gerutscht, da sie in keinem Angestelltenverhältnis stand und seitdem auch nicht mehr steht.
Mit meinem Gesamteinkommen lag ich (leider) immer über der Entgeltgrenze. Sonst wäre ein Wechsel zurück in die GKV sicherlich willkommen gewesen. Eine Möglichkeit wäre es gewesen, mit Elternzeit unter die Grenze zu rutschen. Das hätten wir rückblickend vielleicht auch tun sollen. Aber hinterher ist man immer schlauer.
Danke, GS, für den Ausblick.

Grüße
Micha

[GS]

Hallo Micha,

da liegt der Hase in einem gut dreistelligen Pfeffer:

Micha17 schreibt:
Vor der Hochzeit war sie in der GKV, ist aber dann in die PKV gerutscht, da sie in keinem Angestelltenverhältnis stand und seitdem auch nicht mehr steht.

Sie ist nicht gerutscht, sondern verrutscht. Wie auch immer es dazu kam. Sie hätte sich in der GKV auch freiwillig weiterversichern können. Warum hat sie nicht bzw. wer hat was anderes erzählt? Gabvs für sie in der PKV evtl. auch noch einen Risikozuschlag?

Auch ohne dass Du Dich dann (legal) unter die Entgeltgrenze bugsiert hättest, wären Deine drei jetzt für maximal 800 € in der GKV. Obenauf kommt nun dein eigener PKV-Beitrag - wie weit weg wäre das von den aktuellen 1.500 € insgesamt?

Gruß
von GS

[Micha17]

Hallo GS,

danke für Deinen Beitrag. Ich muss mich in das Thema erstmal wieder reindenken und bin auch kein Experte auf dem Gebiet. Vermutlich war es mir damals nicht bewusst, dass meine Frau sich hätte freiwillig gesetzlich versichern können. Wie hoch wäre denn dann der Beitrag für sie als Hausfrau und Mutter gewesen - mit viel Arbeit, aber ohne eigenes Einkommen? Einen Risikoaufschlag gab es damals nicht, da sie noch relativ jung und ohne Vorerkrankungen war.

Grüße
Micha

[GS]

Hallo Micha,

Zu Deiner Frage nach der Beitragshöhe Deiner Frau im früher so genannten Hausfrauentarif* der GKV:

ohne Kinder. maximal halber Höchstbeitrag GKV, heutzutage ca. 489 € (ohne Krankengeld), Pflege "ohne Kind"

mit 2 Kindern: bei der Mutter 1/3 weniger, Pflege "mit Kind", also ca. 320 €.
+ 2 Kinder-Beiträge je ca. 210 €, macht insgesamt ca. 740 €.

Zu den ca. 740 € kommt noch Dein PKV-Beitrag. Wie weit weg wärt ihr damit von 1.500 €?

* Inzwischen heißt der anders, aber viel umständlicher

[Micha17]

Hallo GS,

mit dem halben GKV Höchstbeitrag würde meine Frau dann auch etwa halb soviel zahlen wie derzeit in der PKV bei der Axa.
Zu dem Punkt "mit 2 Kindern": Soweit ich mich entsinne mussten die Kinder immer bei dem Elternteil versichert werden, der das höhere Einkommen hat. Insofern bestünde ja nur die Option meine Frau ohne Kinder bei der GKV zu versichern. Oder liege ich da falsch?

Gruß
Micha

[GS]

Hallo GS,

mit dem halben GKV Höchstbeitrag würde meine Frau dann auch etwa halb soviel zahlen wie derzeit in der PKV bei der Axa.
Zu dem Punkt "mit 2 Kindern": Soweit ich mich entsinne mussten die Kinder immer bei dem Elternteil versichert werden, der das höhere Einkommen hat. Insofern bestünde ja nur die Option meine Frau ohne Kinder bei der GKV zu versichern. Oder liege ich da falsch?

Gruß
Micha

Ja, da bist du leider auf em Holzweg. Ihr Rückwechsel in die GKV ist nicht möglich.

Wer auch immer aktiv dafür gesorgt hat, dass die Holde nicht mehr in der Kasse ist, dem gehört ein stabiler Schuh in den Allerwertesten. Er (der Schuh) sollte aber nicht unbedingt eine spitze Spitze bes(p)itzen. Und nicht notwendigerweise auch eine Stahlkappe im Zehenraum.

Und Butter bei die Fisch! Wie weit weg wärt ihr von 1500?

[GS]

Okay,
zu den Kids noch mal von vorne. Hätte niemand deine Frau aus der GKV gelotst, wäre sie ohne Kinder dort für ca, 490 € versichert. Durch die 2 Kiner wären ihr 1/3 erlassen worden. Dazu die dann fällogen 210 € pro Kind.

Warum in aller Welt ist die Holde in der PKV gestrandet? Dort hätte bzw. hat sie niemals nichts verloren!

Gruß
von GS