Restkostenermittlungs-Klausel bei Beihilfe

[Saxum]

Guten Abend euch allen,

in meinem Tarif finde ich die folgende Klausel im Zusammenhang mit stationärer Behandlung.

„Erstattungsfähige Aufwendungen für privatärztliche Behandlung aufgrund einer Honorarvereinbarung oder für die Unterbringung im Einbettzimmer, die nach Anrechnung von Leistungen aus öffentlich-rechtlichen Beihilfevorschriften und Leistungen aus diesem Tarif verbleiben, werden erstattet zu 100 %.

Die Beihilfeleistung ist anhand einer Kopie des Beihilfebescheides nachzuweisen, aus dem auch der Beihilfebemessungssatz für die Unterkunft im Zweibettzimmer ersichtlich sein muss.


Ergibt der tatsächliche Beihilfesatz für die Unterkunft im Zweibettzimmer gemeinsam mit dem Erstattungssatz des vereinbarten Tarifs weniger als 100 %, wird zur Ermittlung der Leistung für Restkosten statt der tatsächlich gewährten Beihilfe eine fiktive Beihilfeleistung angerechnet, die l gemeinsam mit dem Erstattungsprozentsatz 100 % ergibt.“

In manchen anderen Bedingungen kann man auch eine solche oder ähnliche Klausel finden. Jetzt geht es mir um das Verständnis, was diese Klausel aussagt.

Bedeutet diese Klausel, etwa weil die Beihilfe 10% nicht zahlt:

a) die „verbliebenen Restkosten“ zahlt man selbst oder
b) die „verbliebenen Restkosten“ werden auch erstattet?

[Saxum]

Zusatzfrage zu Hilfsmittel

Bei den Hilfsmitteln war ich ja immer gewohnt in den AVB eine Klausel zu finden die in etwa folgendes aussagt:

„Hilfsmittel sind Gegenstände, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder eine bestehende Behinderung oder Unfallfolge zu mildern oder auszugleichen oder die erforderlich sind, um Leben zu erhalten“

im vorliegen Tarif oder AVB ist eine solche Klausel nicht enthalten, hier wird allein auf die „medzinische Notwendigkeit“ abgestellt

„Soweit nicht anders geregelt, sind die Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung, Reparatur und Wartung medizinisch notwendiger Hilfsmittel einschließlich Körperersatzstücke sowie Behandlungs- und Kontrollgeräte erstattungsfähig.“

Die Frage ist also ob die „medizinische notwendigkeit“ hier eine vorteilhafte oder eher nachteilige Formulierung darstellt. Etwa weil man ein Hilfsmittel benötigt, das geeignet ist eine „Behinderung zu mildern oder auszugleichen“.

[RolandPKV]

Kann das Thema bitte in das Unterforum "Beihilfe" verschoben werden?

[eastman]

b) und für Hilfsmittel: auf die medizinische Notwendigkeit wird eigentlich jede Erstattung abgestellt. Der Gegenentwurf wäre dazu die Schönheitsoperation...und dieses Tor will wirklich Keiner öffnen. Wenn man einen "offenen" Hilfsmittelkatalog anbietet, muss man als Versicherer ja irgendwo etwas kryptisch formulieren, um nicht "aus Versehen" doch wieder eine abschließende Aufzählung zu produzieren. Ergo - die medizinische Notwendigkeit ist eine dringend erforderliche Klarstellung, keine Besser-oder Schlechterstellung.

[Saxum]

Wenn das verschoben werden soll, okay - danke für den Hinweis. Ich habe es aber hier gepostet, da es hier ja allgemein um die PKV geht und nicht die Beihilfe an sich alleine oder etwa um Beihilfevorschriften. Es nimmt zwar "Bezug" auf die Beihilfe als Restkostenversicherung ist aber trotzdem eine PKV, daher wurde dieses Forum gewählt. Sollte ich falsch liegen, kann man es gerne verschieben.

Vielen lieben Dank für die Rückmeldung, dass die "medizinische Notwendigkeit" Voraussetzung ist wird auch nicht in abrede gestellt. Da bin ich auch ganz bei dir, sonst würde das ausufern. Vielmehr geht es mir dabei um die konkretisierungs-Klausel die z.B. besagt "um eine bestehende Behinderung oder Unfallfolge zu mildern oder auszugleichen" das wurde dann beim anderen Tarif weggelassen - daher hier die "Befürchtung" dass z.B. bei einer etwaigen bestehenden Behinderung keine Hilfsmittel gestattet werden würden, welche diese ausgleichen würden.

[GS]

Hallo Saxum,

schau Dir mal die Struktur des Forums an. Dann erkennst du mit einem Blick, dass RolandPKV so falsch gar nicht liegt mit seinem Umzugsvorschlag.

"Beihilfe" ist eben kürzer als "Beihilfe und Beihilferestkostentarife"

Gruß
von GS

[GS]

Um auch noch auf die Einstiegsfrage einzugehen:

Ergibt der tatsächliche Beihilfesatz für die Unterkunft im Zweibettzimmer gemeinsam mit dem Erstattungssatz des vereinbarten Tarifs weniger als 100 %, wird zur Ermittlung der Leistung für Restkosten statt der tatsächlich gewährten Beihilfe eine fiktive Beihilfeleistung angerechnet, die l gemeinsam mit dem Erstattungsprozentsatz 100 % ergibt.“
In manchen anderen Bedingungen kann man auch eine solche oder ähnliche Klausel finden. Jetzt geht es mir um das Verständnis, was diese Klausel aussagt.

Bedeutet diese Klausel, etwa weil die Beihilfe 10% nicht zahlt:
a) die „verbliebenen Restkosten“ zahlt man selbst oder
b) die „verbliebenen Restkosten“ werden auch erstattet?

Ich tippe mal auf a)

So eine Situation kann z. B. eintreten, wenn jemand das Bundesland wechselt, deshalb seinen Beihilfeanspruch auf Wahlleistungen an der Landesgrenze abgibt und es versemmelt, (innerhalb von 6 Monaten ohne Gesundheitsfragen) von z. B. 50 auf 100% aufzustocken.

[eastman]

Oder von Rheinland-Pfalz nach Hessen...dann hätte meist Überversicherung....

[GS]

Ja, stationär hat die hessische Beihilfe grundsätzlich um 5 PP bis maximal 15 PP die Nase vorn.

Ob die Überversicherung tariflich eingeebnet werden kann, hängt dann wohl von Anbieter und Tarif ab. Ich kannte das so, dass man es konnte.

Gruß
von GS