DEBEKA Tarif N - Sehhilfe

[FraLo]

Hallo,

bin bei der DEBEKA versichert; habe mir nach 20 Monaten eine neue Sehhilfe zugelegt ohne eine Sehstärkenveränderung > 0,5

DEBEKA verweigert mir nun die Leistung, obwohl in meinem Tarif N an keiner Stelle einen vertraglich festgelegten Abstand zur letzten Brille finden kann und auch keine Einschränkung (Veränderung der Sehstärke muss über 0,5 sein) aufgeführt werden.

Darf die Kasse diese Einschränkungen tätigen, obwohl meine Verträge mit der PKV an keiner Stelle meinen Vertragsunterlagen diese Einschränkungen haben?

Gruß

FLO

[GS]

Hallo FraLo,

mit welcher qualifizierten Begründung lehnt die Debeka die Erstattung ab?

Gruß
von GS

[FraLo]

Hallo GS,

sie lehnen ab, da
1)sie keine medizinische Notwendigkeit sehen, da die Änderungen der Sehstärke zur letzte Brille unter 0,5 Dioptrien ist
2) eine Brille 21 Monate zuvor bezahlt wurde.

Was mich aber so sehr stört, dass an keiner Stelle meines Vetrages es zu den Einschränkungen nicht mal einen Hinweis gibt.
Wenn DEBEKA sich intern diese Vorgaben macht, dann müssen sie dies auch in die Verträge bringen und dürfen nicht bei Einreichung der Rechnung die Katze aus dem Sack lassen. Es gibt nicht mal Hinweise in den Verträgen auf evtl. Einschränkungen.

Wie bei jedem Vertrag muss es zumindest einen Hinweis geben, dass es Einschränkungen gibt bzw. wo man diese finden kann. Nichts davon ist vorhanden - nicht mal auf deren Internetseiten.
Vermutlich kramen sie jetzt irgendwo was Kleingedrucktes heraus, dass man in der letzten Ecke des Internet finden kann (?).

Offen und ehrlicher Umgang mit seinen PKV-Mirtgliedern geht anders.

Hatte jemand schon Erfahrung, wie die Kasse damit umgeht?

Gruß

FraLo

[GS]

Hallo FraLo,

außer dieser Passage im Debeka-Tarif N (Unisex)

10. Sehhilfen
Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Brillen (Brillengläser und Brillengestelle) einschließlich Reparaturen sowie Kontaktlinsen bis
zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 1.000 Euro.

habe auch ich keine weitere, präzisierende oder einschränkende Bestimmung gefunden.

Kann es sein, dass du im älteren Tarif N (Bisex) aus der Zeit vor Dezember 2012 steckst, in dem z. B. diese Bedingung "Änderung > 0,5 Dioptrien seit letzter Verordnung" enthalten ist?

Deine Einschätzung bzgl. Kundenorientierung teile ich, auch wenn dir das jetzt nicht weiterhilft.

Gruß
von GS

[Carlo]

Hallo GS,
sie lehnen ab, da
1)sie keine medizinische Notwendigkeit sehen, da die Änderungen der Sehstärke zur letzte Brille unter 0,5 Dioptrien ist
2) eine Brille 21 Monate zuvor bezahlt wurde.

Ist denn die neue Brille medizinische notwendig oder die alte Brille verlorengegangen oder kaputt?

Wenn die alte Brille es noch nach wissenschaftlich-medizinischem Standard noch tut, ist eine neue einfach nicht medizinisch notwendig. Das ergibt sich m.E. auch aus dem Versicherungsvertragsgesetz. Denn Du hast eine Versicherung abgeschlossen, keinen Abonnementvertrag für neue Brillen.

Insofern sehe ich auch nicht, was die Versicherung zusätzlich noch in ihrem Vertrag regeln sollte, außer dass sie nur leistet, wenn ein Versicherungsfall vorliegt.Die Frage ist also, liegt ein Versicherungsfall vor, der medizinisch durch die neue Brille behandelt werden muss?