Hallo zusammen,
ich bin seit über 10 Jahren Beamter. Aufgrund einer Psychotherapie wurde mir damals empfohlen als freiwillig Versicherter in der GKV zu bleiben.
Pauschale Beihilfe gibt es in meinem Bundesland nicht und daher muss ich auch auch den Arbeitgeberanteil selber tragen. Außerdem ist die Behandlung in der GKV teilweise echt mies. Bin jetzt schön öfter mal als Selbstzahler zu Experten gegangen und da ist ein enormer Unterschied zu GKV Behandlung.
Öffnungsklausel ist natürlich schon lange vorbei... Ich würde jetzt trotzdem einfach mal versuchen in die PKV zu kommen. Wenn es abgelehnt wird dann bleibe ich haltin der GKV.
Elektronische Patientenquittung habe ich von der GKV.
1. Frage: Ist die Patientenquittung vollständig ? Geht jede Diagnose eines Arztes auch immer zur Kasse oder kann es sein das bei den Ärzten noch mehr in den Akten steht ? Soll ich zusätzlich bei den Ärzten alle Diagnosen der letzten 5 Jahre abfragen ?
2. Frage: Bei den Gesundeitsfragen werden ja nicht nur die Diagnosen gefordert, sondern z.B. auch ausgeheilt/seit wann....
Wie soll man denn das belegen. Wenn ich wieder subjektiv genesen bin gehe ich ja nicht nochmal zum Arzt und lasse die Genesung schriftlich festhalten.
Beispiele:
a) Akute Infektion der oberen Atemwege, nicht näher bezeichnet (J06.9) (G) --> Da trau ich mich zu schreiben: Ausgeheilt 3 Wochen nach der Diagnose, da harmlose Erkältung.
b) Läsionen der Rotatorenmanschette (M75.1) (V). Diagnose vom Orthopäden nach Fahrradsturz vor über 3 Jahren. Bei einer Versicherung die ambulant nur 3 Jahre abfragt müsste ich die Behandlung nicht angeben. Ab und zu zwickt mich die Schulter aber noch. Sie ist nach dem Unfall sicher nicht mehr wie "neu". Angenommen eine Versicherung fragt 5 Jahre ab. Wie kann ich denn also Laie entscheiden ob ausgeheilt oder nicht ? Der Arzt wird sicherlich kein MRT anordnen nur um zu schauen wie es der Schulter aktuell geht...
Sonderfall Debeka: Bestehen Krankheiten, Unfallfolgen,
körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, die zu den bisherigen Gesundheitsfragen noch nicht angegeben wurden
Debeka fragt erst 3 Jahre ab. Zum Schluss aber zeitlich unbefristet auch Unfallfolgen. Was ist wenn ich in 10 Jahren in der Schulter aufgrund des Unfalls Arthrose bekomme und die Versicherung dann behauptet ich hätte es angeben müssen weil es nicht ausgeheilt war ?
Gesundheitsfragen PKV
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
Re: Gesundheitsfragen PKV
Hallo peterz,
hier schreibe ich als Laie mit meiner persönlichen Meinung und natürlich kann hier keine aussagekräftigen Aussagen getätigt werden. Für mich wäre erstmal wichtig zu wissen, in welchem Bundesland du wärst. Das wäre immer gut zu wissen insbesondere im Zusammenhang mit der Beihilfe. Ist etwa gegebenenfalls in deinem Bundesland geplant die pauschale Beihilfe einzuführen?
Die medizinische Versorgung ist grundsätzlich die Gleiche zwischen GKV und PKV Versicherten, der "größte unterschied" liegt nur dran, dass den PKV Versicherten gegebenenfalls Arztpraxen ohne Kassenzulassung zur Verfügung stünden oder je nachdem auch einige Termine eher gibt. Das liegt aber dann vorwiegend dran, dass die Kassensitze limitiert sind und die GKV leider Budgets mit der Androhung von Regreßmaßnahmen hat. GKV Versicherte können auch zum Privatarzt, das ist kein Problem nur erstattet die Krankenkasse das nur unter bestimmten Bedingungen und dann auch nur bis zu den EBM Sätzen. Bei der PKV liegt das "Risiko" beim Patienten selbst und es ist auch nicht automatisch gesagt dass PKV und Beihilfe "alles erstatten", kommt dann immer auf die Tarifbedingungen und die Beihilfeverordungen an, was und wie unter welchen Voraussetzungen erstattet wird. Genauso wie du die Erfahrung als Selbstzahler gemacht hast.
Worauf ich erstmal hinauswill: die generelle Versorgungsqualität ist in der Regel die gleiche. Der Arzt hat ja nicht etwa einen Spezialschrank in dem die Instrumente alleine ausschließlich für PKV Patienten aufbewahrt werden und das nur diese bekommen. Ein schlechter Arzt wird auch bei einem PKV Patienten schlecht behandeln aber aufgrund der fehlenden "Beschränkungen" kann er natürlich dann prinzipiell verschreiben oder anwenden was er für medizinisch notwendig erachte - kann vorteilhaft aber auch nachteilig sein.
1. Zur Vollständigkeit der Patientenquittung kann wohl keiner pauschal eine Auskunft geben, aber ja sollte bestenfalls alle Behandlungen beibehalten welche die Vertragsärzte zur Abrechnung eingereicht haben. In der Regel dauert es aber manchmal bis zum nächsten oder ggf. übernächsten Quartal bis letzte Behandlungen angezeigt werden.
Es schadet ganz bestimmt nicht für die Aufarbeitung einer "sauberen Gesundheitshistorie" bei den Ärzt*innen der letzten 3, bestenfalls 5 Jahre die Behandlungsdaten mit Diagnosen ausgeben zu lassen. Dann kannst du so auch sicher gehen, dass hier etwa nicht vielleicht unglückliche Diagnosen auftauchen, die eigentlich nie behandelt worden sind.
Wenn man mag kann man das flankieren mit einer Abfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung und einer AU Übersicht beim Dienstherren.
2. Ausgeheilt ist es meiner Ansicht dann, wenn keine Behandlungsbedürftigkeit vorliegt. Behandlungsbedürftig ist es wohl, wenn die Behandlung eines Falles per se an sich noch nicht abgeschlossen ist, also zum "gleichen Fall" noch weitere Behandlungen / Medikamenten / Therapien / Gespräche / Kontrolluntersuchungen / Nachunteruntersuchen oder ähnliches angeraten sind.
Bestes Beispiel ist etwa die Erkältung, man geht zum Arzt lässt sich eine AU geben für 3 Tage und ein paar Erkältungsmedikamete verschreiben. Nach 3 Tagen geht es einem wieder bestens - die Erkältung ist überstanden. Das wars, die Erkältung ist ausgeheilt und ein weiterer Arztbesuch zu diesem Fall ist nicht erforderlich. Die nächste Erkältung in 3 Wochen die man <unabhängig> von der letzten Erkältung bekommen neu bekommen hat ist dann ein anderer neuer Behandlungsfall.
Ich würde als Laie es so bewerten ohne gewähr:
a) ausgeheilt nach Ende AU / x Tage bzw. wann es eben ausgeheilt ist
b) Die Frage hierbei ist neben dem Abfragezeitraum dann, ob eine Fragestellung besteht wie etwa z.B. "Kniegelenke, Hüftgelenke, Schultern oder Bewegungsapparat". Umschließt der Abfragezeitraum diese Fragestellung und es fand keine Behandlungen statt dann ist es wohl "ok", ist die Fragestellung hingegen "ohne Abfragezeitraum" wäre es wohl anzugeben.
Im Zweifel ist es immer besser mehr anzugeben als "zu wenig", man kann es ja mit Erklärungen hinterlegen was warum wieso und dass es ausgeheilt ist. Hier kann aber ein Fachmensch vermutlich eine bessere Einschätzung abgeben, zudem ein solcher regelmäßig auch mWn dafür haftet wenn dieser falsche Angaben tätigt bzw. den Kunden durch Irreführung davon überzeugt dass dies und das absolut gar nicht erforderlich. Wichtig für dich ist aber natürlich dass eine solche Aussage aufgrund der Beweislast schriftlich vorliegt und nicht etwa mündlich. Das setzt aber natürlich auch voraus, dass man solche Umstände nicht selbst (arg- oder fahrlässig) gegenüber dem Fachmenschen verschwiegen hat.
Diese eine Fragestellung der DeBeKa ist für mich tatsächlich auch eine der eher schwierigeren, die fragt schlichtweg "alles ab" woran die Debeka vielleicht nicht selbst gedacht hat. Die mag ich tatsächlich auch nicht, aber hier würde ich das angeben - ja. Zudem würde ich auf alle Fälle dir dazu raten anonyme Risikovorabfragen durchzuführen bzw. durch den Fachmenschen durchführen zu lassen. Dann muss man bei der finalen Antragstellung nicht angeben, dass eine andere Versicherung einen Antrag abgelehnt hat.
hier schreibe ich als Laie mit meiner persönlichen Meinung und natürlich kann hier keine aussagekräftigen Aussagen getätigt werden. Für mich wäre erstmal wichtig zu wissen, in welchem Bundesland du wärst. Das wäre immer gut zu wissen insbesondere im Zusammenhang mit der Beihilfe. Ist etwa gegebenenfalls in deinem Bundesland geplant die pauschale Beihilfe einzuführen?
Die medizinische Versorgung ist grundsätzlich die Gleiche zwischen GKV und PKV Versicherten, der "größte unterschied" liegt nur dran, dass den PKV Versicherten gegebenenfalls Arztpraxen ohne Kassenzulassung zur Verfügung stünden oder je nachdem auch einige Termine eher gibt. Das liegt aber dann vorwiegend dran, dass die Kassensitze limitiert sind und die GKV leider Budgets mit der Androhung von Regreßmaßnahmen hat. GKV Versicherte können auch zum Privatarzt, das ist kein Problem nur erstattet die Krankenkasse das nur unter bestimmten Bedingungen und dann auch nur bis zu den EBM Sätzen. Bei der PKV liegt das "Risiko" beim Patienten selbst und es ist auch nicht automatisch gesagt dass PKV und Beihilfe "alles erstatten", kommt dann immer auf die Tarifbedingungen und die Beihilfeverordungen an, was und wie unter welchen Voraussetzungen erstattet wird. Genauso wie du die Erfahrung als Selbstzahler gemacht hast.
Worauf ich erstmal hinauswill: die generelle Versorgungsqualität ist in der Regel die gleiche. Der Arzt hat ja nicht etwa einen Spezialschrank in dem die Instrumente alleine ausschließlich für PKV Patienten aufbewahrt werden und das nur diese bekommen. Ein schlechter Arzt wird auch bei einem PKV Patienten schlecht behandeln aber aufgrund der fehlenden "Beschränkungen" kann er natürlich dann prinzipiell verschreiben oder anwenden was er für medizinisch notwendig erachte - kann vorteilhaft aber auch nachteilig sein.
1. Zur Vollständigkeit der Patientenquittung kann wohl keiner pauschal eine Auskunft geben, aber ja sollte bestenfalls alle Behandlungen beibehalten welche die Vertragsärzte zur Abrechnung eingereicht haben. In der Regel dauert es aber manchmal bis zum nächsten oder ggf. übernächsten Quartal bis letzte Behandlungen angezeigt werden.
Es schadet ganz bestimmt nicht für die Aufarbeitung einer "sauberen Gesundheitshistorie" bei den Ärzt*innen der letzten 3, bestenfalls 5 Jahre die Behandlungsdaten mit Diagnosen ausgeben zu lassen. Dann kannst du so auch sicher gehen, dass hier etwa nicht vielleicht unglückliche Diagnosen auftauchen, die eigentlich nie behandelt worden sind.
Wenn man mag kann man das flankieren mit einer Abfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung und einer AU Übersicht beim Dienstherren.
2. Ausgeheilt ist es meiner Ansicht dann, wenn keine Behandlungsbedürftigkeit vorliegt. Behandlungsbedürftig ist es wohl, wenn die Behandlung eines Falles per se an sich noch nicht abgeschlossen ist, also zum "gleichen Fall" noch weitere Behandlungen / Medikamenten / Therapien / Gespräche / Kontrolluntersuchungen / Nachunteruntersuchen oder ähnliches angeraten sind.
Bestes Beispiel ist etwa die Erkältung, man geht zum Arzt lässt sich eine AU geben für 3 Tage und ein paar Erkältungsmedikamete verschreiben. Nach 3 Tagen geht es einem wieder bestens - die Erkältung ist überstanden. Das wars, die Erkältung ist ausgeheilt und ein weiterer Arztbesuch zu diesem Fall ist nicht erforderlich. Die nächste Erkältung in 3 Wochen die man <unabhängig> von der letzten Erkältung bekommen neu bekommen hat ist dann ein anderer neuer Behandlungsfall.
Ich würde als Laie es so bewerten ohne gewähr:
a) ausgeheilt nach Ende AU / x Tage bzw. wann es eben ausgeheilt ist
b) Die Frage hierbei ist neben dem Abfragezeitraum dann, ob eine Fragestellung besteht wie etwa z.B. "Kniegelenke, Hüftgelenke, Schultern oder Bewegungsapparat". Umschließt der Abfragezeitraum diese Fragestellung und es fand keine Behandlungen statt dann ist es wohl "ok", ist die Fragestellung hingegen "ohne Abfragezeitraum" wäre es wohl anzugeben.
Im Zweifel ist es immer besser mehr anzugeben als "zu wenig", man kann es ja mit Erklärungen hinterlegen was warum wieso und dass es ausgeheilt ist. Hier kann aber ein Fachmensch vermutlich eine bessere Einschätzung abgeben, zudem ein solcher regelmäßig auch mWn dafür haftet wenn dieser falsche Angaben tätigt bzw. den Kunden durch Irreführung davon überzeugt dass dies und das absolut gar nicht erforderlich. Wichtig für dich ist aber natürlich dass eine solche Aussage aufgrund der Beweislast schriftlich vorliegt und nicht etwa mündlich. Das setzt aber natürlich auch voraus, dass man solche Umstände nicht selbst (arg- oder fahrlässig) gegenüber dem Fachmenschen verschwiegen hat.
Diese eine Fragestellung der DeBeKa ist für mich tatsächlich auch eine der eher schwierigeren, die fragt schlichtweg "alles ab" woran die Debeka vielleicht nicht selbst gedacht hat. Die mag ich tatsächlich auch nicht, aber hier würde ich das angeben - ja. Zudem würde ich auf alle Fälle dir dazu raten anonyme Risikovorabfragen durchzuführen bzw. durch den Fachmenschen durchführen zu lassen. Dann muss man bei der finalen Antragstellung nicht angeben, dass eine andere Versicherung einen Antrag abgelehnt hat.
Re: Gesundheitsfragen PKV
Hallo Saxum,
vielen Danke für die Rückmeldung.
Bundesland ist Bayern. Regierungswechesel zu linken Parteien und damit pauschale Beihilfe die nächsten 100 Jahre nicht realistisch
. Einzige Option wäre Bürgerversicherung aber dafür gibt es ja auch keine Mehrheit in Deutschland.
Was mich an PKV stört:
Rechnungen erstmal selber zahlen und dann ggf. Ärger mit Behilfe oder PKV(kenne ich aus Berichten von Kollegen). Da ist natürlich GKV viel bequemer.
Gesundheitsfragen mit Gefahr einer vorvertraglichen Anzeigeverletzung --> Am besten gleich auch eine Rechtsschutz abschließen
Was mich an GKV stört:
Länger warten auf Termine z.B. MRT oder Mehrkosten wenn man als Selbstzahler kommt.
Ärzte nehmen sich weniger Zeit, lassen den Patienten nicht ausreden. Als Selbstzahler habe ich da ganz andere Erfahrungen gemacht
In meiner Situation zahle ich den Arbeitgeberanteil mit und auch Zinseinnahmen werden beim Beitrag berücksichtigt.
Am liebsten wäre mir pauschale Behilfe/Bürgerversicherung. Falls ich dann zusätzlich mal einen Experten will kann ich immer noch als
Selbstzahler hingehen.
Nachteile PKV Wechsel:
Ablehnung möglich: Eigentlich kein richtiger Nachteil, dann ändert sich halt nichts und ich bleibe in GKV.
Alter/Vorerkrankungen: Bin schon Anfang 40. Ich habe etliche Vorerkrankungen und Öffnungskation ist nicht mehr möglich. GGf. Risikozuschläge so hoch das es sogar teurer wird als GKV.
Debeka: Eigentlich sind da alle Kollegen. Manchmal wird davon abgeraten wegen der "Auffangfrage". Jetzt habe ich mir aber etliche Anträge angeschaut und die meisten fragen etwas ähnliches. z.B. Allianz: "Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 3 Jahren Krankheiten (auch wenn Sie nicht behandelt wurden), Unfallfolgen oder Beschwerden.."
--> das ist sogar noch weitergehender weil neben "Bestehen" auch noch "bestanden(auch ohne Behandlung)" gefragt wird.
Puhh, da müsste man dann auch Skoliose und Kurzsichtigkeit angeben. Da wurde ich zwar nicht behandelt die letzten 5 Jahre aber diese Krankheiten gehen auch nicht mehr weg... Ich befürchte der Risikozuschlag wird nicht lustig. Ich hätte wohl damals versuchen sollen über die Öffnungsaktion reinzukommen...
vielen Danke für die Rückmeldung.
Bundesland ist Bayern. Regierungswechesel zu linken Parteien und damit pauschale Beihilfe die nächsten 100 Jahre nicht realistisch
. Einzige Option wäre Bürgerversicherung aber dafür gibt es ja auch keine Mehrheit in Deutschland.Was mich an PKV stört:
Rechnungen erstmal selber zahlen und dann ggf. Ärger mit Behilfe oder PKV(kenne ich aus Berichten von Kollegen). Da ist natürlich GKV viel bequemer.
Gesundheitsfragen mit Gefahr einer vorvertraglichen Anzeigeverletzung --> Am besten gleich auch eine Rechtsschutz abschließen
Was mich an GKV stört:
Länger warten auf Termine z.B. MRT oder Mehrkosten wenn man als Selbstzahler kommt.
Ärzte nehmen sich weniger Zeit, lassen den Patienten nicht ausreden. Als Selbstzahler habe ich da ganz andere Erfahrungen gemacht
In meiner Situation zahle ich den Arbeitgeberanteil mit und auch Zinseinnahmen werden beim Beitrag berücksichtigt.
Am liebsten wäre mir pauschale Behilfe/Bürgerversicherung. Falls ich dann zusätzlich mal einen Experten will kann ich immer noch als
Selbstzahler hingehen.
Nachteile PKV Wechsel:
Ablehnung möglich: Eigentlich kein richtiger Nachteil, dann ändert sich halt nichts und ich bleibe in GKV.
Alter/Vorerkrankungen: Bin schon Anfang 40. Ich habe etliche Vorerkrankungen und Öffnungskation ist nicht mehr möglich. GGf. Risikozuschläge so hoch das es sogar teurer wird als GKV.
Debeka: Eigentlich sind da alle Kollegen. Manchmal wird davon abgeraten wegen der "Auffangfrage". Jetzt habe ich mir aber etliche Anträge angeschaut und die meisten fragen etwas ähnliches. z.B. Allianz: "Bestehen oder bestanden bei Ihnen in den letzten 3 Jahren Krankheiten (auch wenn Sie nicht behandelt wurden), Unfallfolgen oder Beschwerden.."
--> das ist sogar noch weitergehender weil neben "Bestehen" auch noch "bestanden(auch ohne Behandlung)" gefragt wird.
Puhh, da müsste man dann auch Skoliose und Kurzsichtigkeit angeben. Da wurde ich zwar nicht behandelt die letzten 5 Jahre aber diese Krankheiten gehen auch nicht mehr weg... Ich befürchte der Risikozuschlag wird nicht lustig. Ich hätte wohl damals versuchen sollen über die Öffnungsaktion reinzukommen...
Re: Gesundheitsfragen PKV
Hallo und willkommen im Forum
Unser Mituser Saxum hat dir ja schon alles wesentlich geschrieben, sehr gut sogar geschrieben.
Ich selbst komme aus dem Bereich der GKV-Kasse. So, wie geschrieben von dir würde ich in der GKV bleiben, aber ein solcher "Rat" von einem GKV-Mitarbeiter (ehemalig) kommt ist ja klar.
Zwei Anmerkungen hätte ich noch zu machen
Einmal, wenn du in die PKV wechselst, dann ist diese Entscheidung nach heutiger Rechtslage endgültig. Als Beamter gibt es keine Rückkehr in die GKV.
Die Andere Anmerkung :
Was mich an GKV stört:
Länger warten auf Termine z.B. MRT oder Mehrkosten wenn man als Selbstzahler kommt.
Ärzte nehmen sich weniger Zeit, lassen den Patienten nicht ausreden. Als Selbstzahler habe ich da ganz andere Erfahrungen gemacht
Sagt der Privatpatient zum Arzt ² Herr Doktor, dass Sie mich schon nächste Woche sehen wollen, das rechne ich Ihnen hoch an. Sagt der Arzt "Ich, Ihnen auch"
Aber dein Ansatz ist schon richtig - probieren und dann erst entscheiden.
Gruss
Czauderna
Unser Mituser Saxum hat dir ja schon alles wesentlich geschrieben, sehr gut sogar geschrieben.
Ich selbst komme aus dem Bereich der GKV-Kasse. So, wie geschrieben von dir würde ich in der GKV bleiben, aber ein solcher "Rat" von einem GKV-Mitarbeiter (ehemalig) kommt ist ja klar.
Zwei Anmerkungen hätte ich noch zu machen
Einmal, wenn du in die PKV wechselst, dann ist diese Entscheidung nach heutiger Rechtslage endgültig. Als Beamter gibt es keine Rückkehr in die GKV.
Die Andere Anmerkung :
Was mich an GKV stört:
Länger warten auf Termine z.B. MRT oder Mehrkosten wenn man als Selbstzahler kommt.
Ärzte nehmen sich weniger Zeit, lassen den Patienten nicht ausreden. Als Selbstzahler habe ich da ganz andere Erfahrungen gemacht
Sagt der Privatpatient zum Arzt ² Herr Doktor, dass Sie mich schon nächste Woche sehen wollen, das rechne ich Ihnen hoch an. Sagt der Arzt "Ich, Ihnen auch"
Aber dein Ansatz ist schon richtig - probieren und dann erst entscheiden.
Gruss
Czauderna
Re: Gesundheitsfragen PKV
Nun naja, Bayern wird vermutlich wenn dann mit als letztes Bundesland aufspringen, aber je mehr Bundesländer das anbieten - dann würde Bayern wohl auch diesem "Wettbewerbsdruck" nachgeben - denn auch im öffentlichen Dienst gibt es einen Fachkräftemangel. Nur die Frage des "wanns" und deren "Ausgestaltung" ist natürlich Hellseherei und kann schlimmstenfalls ewig in der Zukunft liegen oder auch gar nie kommen.
Ich habe diese Frage nach dem Bundesland aber auch aus einer anderen Intention gestellt, die in Bayern leider nicht greift. Jedoch etwa beim Bund als Dienstherren gibt es bei einer freiwilligen Mitgliedschaft in der freiwilligen Krankenkasse weiterhin die Möglichkeit die Beihilfe in Anspruch zu nehmen. Dies ist dort etwa normiert in § 8 Abs. 4 Satz 2 BBhV und besagt nichts anderes als, dass die Kosten die bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nach Abzug der Krankenkassenerstattung übrig verbleiben dann bei der Beihilfe mit dem individuellen Beihilfesatz erstattet werden.
Die Alternative dazu ist der Abschluss einer "Ambulanten Zusatzversicherung Kostenerstattung" und damit meine ich "echte" ambulante Kostenerstattung und nicht diese "Budget-Tarife" wo man 500 € p.a. für einige Bereiche ausgeben kann. Diese leisten auch je nach Tarif zu einem Prozentsatz bei Privatpraxen, wenn die GKV nichts leistet. Jedoch kosten diese Zusatzversicherungen natürlich nochmals zusätzlich erheblich Geld, die zu deinem vollen GKV-Beitrag dazu darauf kämen. Also nicht gerade empfehlenswert in dieser Zusammenstellung.
Es ist grundsätzlich sowieso immer empfehlenswert eine Rechtschutzversicherung zu haben und eine solche sollte bestenfalls bereits jetzt abgeschlossen werden bevor ein "Fall" eintritt, ansonsten greift die Rechtsschutzversicherung nicht.
Zu den von dir aufgeführten Punkten:
1. Vorvertragliche Anzeigepflicht
Die Vorvertragliche Anzeigepflicht betrifft jetzt meiner Meinung nach nicht unbedingt einen Schnupfen den man vergessen hat sondern grundsätzlich gefahrenerhebende Umstände. Gefahrerhebend ist ein Umstand wohl, wenn dieser ein kalkulatorisches Risiko für den Versicherer dargestellt hätte (z.B. chronische Erkrankung oder Krankenhausaufenthalt) und verletzt wird diese Pflicht wohl, wenn der Antragsteller wissen hätten müsste es aber verschwiegen oder fahrlässig nicht angegeben hat hat.
Dabei wird meinem Empfinden nach in der allgemeinen Rechtsprechung von stärker ausgeprägtem "Nachdenken" unter normalen Bedingungen ausgegangen und nicht etwa einem klein-klein-detektivischer Kleinstarbeit in allen Details, die man einem Laien wohl nicht zumuten könnte. Etwa an einen stationären Aufenthalt vor 5 Jahren sollte man bestenfalls schon mit gutem nachdenken erinnern können. Die Anforderung von Arztdiagnosen / Patientenakten und der Patientenquittung von der GKV sollte (für mich, meine persönlichen Laienhaften Meinung nach) dieses Kriterium bereits weit über den durchschnitt gut erfüllen, wenn man dann auch draus alle relevanten Fragen wahrheitsgemäß übertragen hat, soweit und wie die Versicherung diese abgefragt hat und gegebenenfalls auch Familienmitglieder befragt, dass man ja nicht etwa einen stationären Aufenthalt doch mal vergessen hat.
2. Rechnungen selbst zahlen
Ist relativ, in der Regel wird alles bestenfalls innerhalb von 2 Wochen erstattet. Die Zahlungsfrist beträgt üblicherweise 30 Tage und kann auch problemlos verlängert werden, denn dass manchmal die Beihilfe oder die PKV "Zeit brauchen" ist kein unbekanntes Phänomen für die Abrechnungsdienstleister. Daher muss man Rechnungen nicht unbedingt immer im voraus zahlen, sondern man kann durchaus die Erstattung abwarten und dann es überweisen.
3. Ärger mit der Beihilfe / PKV - aber auch GKV
Hier kommt es jetzt besonderes darauf an, inwiefern jetzt genau "Ärger" impliziert wird bzw. was genau die Kolleg*innen hier wollten, beantragt haben und unter welchen Annahmen. Denn wenn die Vorgaben/Vorschriften der Beihilfe nicht eingehalten oder überschritten werden dann ist natürlich eine Ablehnung oder eine Leistungskürzung stärker wahrscheinlich und das ist nichts neues. Das trifft genauso, wenn auch im Vergleich wohl stärker, auf die GKV zu, die nur nach ihrem Katalog bzw. den Voraussetzungen leistet und was darüber hinaus geht ist "Privatvergnügen". Das gleiche trifft auf die Tarifbedingungen von den Versicherern zu. Daher würde ich auf keinen Fall pauschal sagen, dass es "Ärger" mit der Beihilfe oder der PKV gibt. In der Regel sollte es bestenfalls so sein, dass wenn man im "Spielkasten der Beihilfe" bleibt, also das Leistungsniveau der Beihilfe befolgt - die Erstattung in der Regel dann zu 100% gegeben.
4. GKV ist bequemer
Im Sinne von Karte reinstecken und das wars ja, das trifft hie wie da insbesondere auf Standardfälle wie "Schnupfen" zu.
Kommen wir aber in den Bereich der "schwierigeren Geschichten" dann gibt es hier wie dort je nachdem durchaus Reibungspotenzial. Bei den gesetzlichen weil diese Leistungen ablehnen bzw. man im vorab sich mühselig durch Anträge, Gutachten, Stellungsnahmen, Widersprüchen, etc. durchkämpfen muss, um etwas zu bekommen bei den PKV'en dass man im " echt doofsten Fall" der Erstattung hinterher kämpfen muss - sofern diese nicht eindeutig in den Tarifbedingungen geregelt ist. Bei den GKVen kommt es explizit darauf an was im SGB V und dem Katalog des Gemeinsamen Bundesausschusses steht, bei der Beihilfe was in den Beihilfeverordungen steht und bei der PKV was in den Tarifbedingungen und AVB steht. Gemein ist aber allen, die medizinische Notwendigkeit muss gegeben sein und schenken tut sowieso keiner.
5. Vorabprüfung der PKV nutzen
Bei den PKVen sollte man jedoch die Möglichkeit nutzen, bei Rechnungsbeträgen höher als 2.000 Euro eine Vorabprüfung der Leistungserstattung zu verlangen. Kommt der Versicherer diesem Verlangen nicht innerhalb von spätestens vier Wochen (bei Eilbedürftigkeit 2 Wochen) nach, gilt die Heilbehandlung als medizinisch notwendig und der Versicherer muss hier, bis zum Beweis des Gegenteils durch diesen selbst (Beweislastumkehr), erstatten. Siehe hierzu § 192 Abs. 8 VVG. Da hat man auf jeden Fall dann bereits vorher Sicherheit über die etwaige Anerkennung und Höhe der Erstattungen.
6. Abschlagzahlungen
Dazu nutzt man zudem die Möglichkeiten der Abschlagszahlung bei der Beihilfe und der PKV. Etwa für Bayern ist es in § 48 Abs. 4 Satz 1 BayBhV normiert und bei der PKV kann man die Abschlagzahlung nach einem Monat verlangen entsprechend der Norm § 14 Abs. 2 VVG.
7. Basistarif
Eine letzte Möglichkeit gäbe es noch, wenn doch tatsächlich entgegen aller Erwartungen die Versicherungen dich ablehnen würden oder die Beiträge inkl. ggf. Risikozuschlag oder Leistungsausschlüssen dir "zu hoch erscheinen" und die GKV dir weiterhin übermäßig viel im Sinne des vollen Satzes ist.
Das ist die Möglichkeit in den Basistarif zu wechseln, bei diesem sind die Leistungen wie in der GKV. Ich empfehle auch hier die Versicherungsbedingungen des Basistarifes durchzulesen um ein Bild davon zu bekommen wie dieser leistet. Allerdings besteht bei dem Basistarif die Möglichkeit einer abweichenden Vereinbarung der ärztlichen Gebührensätze nach Abschnitt A Nr. 1 Absatz 3 sowie Abschnitt C Nr. 1 Abs. 3 AVB Basistarif und davon haben der PKV Verband sowie die Kassenärztliche Vereinigung Gebrauch gemacht.
Die "Vereinbarung zur Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen im Basistarif" setzt die erstattungsfähigen Gebührensätze beim Abschnitt M auf 0,9 fachen, Abschnitte A, E und O auf 1,0 fachen und alle übrigen Leistungen auf 1,2 fachen Satz - also nicht nur geringer als in der GOÄ sondern eben auch geringer als im Basistarif eigentlich angedacht (ursprünglich 1,16 facher Satz für Abschnitt M, 1,38 facher Satz für die Abschnitte A,E und O sowie 1,8 facher Satz für alle anderen Leistungen). Das betrifft jetzt aber nur den ambulanten Bereich und nur die Gebührensätze der Leistungserbringer, alle anderen Leistungen sind entsprechend analog zur GKV bzw. wie in den Bedingungen zum Basistarif erläutert. Bei Zahnärzten greift im Basistarif für GOZ der 2,0 fache Satz, hier wurde meines Wissens nach nichts abweichend vereinbart.
Ähnlich wie bei der GKV ist die Erstattung aus dem Basistarif nur möglich, wenn Vertragsärzte (Kassenärzte) aufgesucht werden und eine Weiterbehandlung bei einem anderen Arzt erfordert auch einen Überweisungsschein. Jedoch kann man meiner Auffassung nach auch im Basistarif zu einem Spezialisten direkt gehen, sofern man nicht vorher zum gleichen Fall zuerst den Hausarzt aufgesucht hat. Es gilt meinem Verständnis nach kein "Primärarztprinzip", jedoch sollte der Arzt natürlich einen Kassensitz haben. Ebenso, wie in den Tarifbedingungen beschrieben, gilt analog zur GKV für Arzneimittel der Vorrang von Generika, Regelsatz bei Zahnersatz, Höchstsätze in nach Heilmittelverzeichnis und weiteren Punkten.
Beim Basistarif ist aber ein weiterer Punkt wichtig, Rechnungen können nur bis spätestens zum 31.03. des darauffolgenden Jahres eingereicht werden, das sollte man besten direkt gleich machen - denn beim Basistarif gibt es keine Beitragsrückerstattungen - daher erübrigen sich hier derartige Gedankenübungen bzw. das Ansammeln von Rechnungen für die PKV.
Zudem ist man verpflichtet vor Behandlungsbeginn die Leistungserbringer*innen nach § 9 Abs. 5 AVB/BT Basistarif 2009 auf den Basistarif hinzuweisen, meistens mit einem Zettel der einem von der Versicherung mitgegeben wird oder ggf. "PKV-Gesundheitskarte" sofern eine solche mal gibt. Tut man das aber nicht, so werden nach § 10 Abs. 2 AVB/BT 2009 dann ein Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5 Euro pro Beleg bis max. 50 Euro pro Kalenderjahr fällig.
Der Arzt ist jedoch nicht verpflichtet zu den Sätzen des Basistarifes abzurechen und kann in diesem Sinne, außer bei Notfällen, die Behandlung ablehnen. Man kann bei der ländlichen Kassenärztlichen Vereinigung eine Liste anfordern, in denen Ärzt*innen aufgelistet sind die zum Basistarif behandeln. Abgesehen davon ist jedoch eine Behandlung zu den üblichen Gebührensätzen weiterhin möglich, da Behandlungsfreiheit besteht.
Wenn man also jetzt im Basistarif keinen Arzt findet, der zu den Sätzen des Basistarifes behandelt, sondern nur die regulären Sätze, dann wird in jedem Falle eine Differenz bestehen bleiben, die man selbst zu tragen hat. Nehmen wir als fiktives Beispiel eine Arztrechnung in Höhe von 60 € die mit dem 2,3 fachen Satz berechnet worden ist.
Da der Basistarif nur den 1,2 fachen Satz erstattet was hier 31,30 € ausmacht ist hier der übrig gebliebene 1,1 fache Satz selbst zu zahlen. Das wären in diesem Beispiel dann 28,70 € - die könnte man dann in der Steuererstattung als "außergewöhnliche Krankheitskosten" geltend machen wenn man die Belastungsgrenze überschreitet. Zudem, hat man vorher auf den Basistarif hingewiesen dann erfolgt die Erstattung wohl ohne Verwaltungskostenabschlag, hat man das nicht gemacht, kommen 5 € "on Top" auf die Eigenbeteiligung dazu.
Dafür darf man zum Basistarif Zusatzversicherungen abschließen, ähnlich wie die GKV Zusatzversicherungen beispielsweise für Zahnersatz und Krankenhausbehandlungen oder ähnliches.
8. Der Basistarif für Beamte
Für Beamte ist das nochmals wiederum anderes.
Hier ist der Basistarif auch prozentual ausgelegt, d.h. der Basistarif deckt dann die andere Hälfte der prozentualen Restkosten ab. Wenn die Beihilfe also 50% erstattet, fällt auf den Basistarif die anderen 50% ab bzw. im Ruhestand beispielsweise dann 70% Beihilfe und 30% Basistarif. Die Beihilfe erstattet "wie immer" zum Regelsatz bzw. entsprechend den Beihilfeverordnungen und der Basistarif nach den (abweichenden) Regelungen des Basistarifes.
Das bedeutet bei dem obigen Beispiel mit 60 €, hier würde die Beihilfe den 2,3 fachen Satz zu 50%/70% erstatten und der Basistarif zum 1,2 fachen Satz zu 50%/30%. Das wären dann bei 50% Beihilfe hier 30 € Erstattung von der Beihilfe und vom Basistarif 15,65 €, somit verblieben noch 14,35 € die man selbst zahlen müsste, bzw. bei 70% Beihilfe entsprechend 42 € von der Beihilfe und 9,39 € vom Basistarif und es verbleiben Restkosten von 8,61 €.
Falls man aber einen Kassenarzt findet der privat zu den Sätzen des Basistarifes abrechnet und die Behandlung so durchführt als wenn man GKV versichert wäre, dann erübrigt sich natürlich die "Eigenbeteiligung" der Restkosten.
Genauso ist das mit dem Höchstsatz des Basistarifes, regulär würde der Basistarif monatlich den Höchstbeitrag der GKV kosten. Das sind für 2024 dann derzeit 843,53 € und das wäre für Beihilfeberechtigte im Basistarif dann prozentual bei 50 % Beihilfe 421,76 € und bei 70 % Beihilfe 253,06 € was man als Beamter mit der prozentualer Absicherung zahlen müsste. Zusätzlich plus die Private Pflegepflichtversicherung für Beihilfeberechtigte mit, ich glaube so etwas, um die 65,00 €.
9. Wechsel aus dem Basistarif
Darüber hinaus werden beim Basistarif keine Risikozuschläge erhoben und es werden alle aufgenommen. Es werden jedoch trotzdem Gesundheitsfragen gestellt die gegebenenfalls zu einem späteren Risikozuschlag führen können, falls man sich hier entscheidet den internen Tarifwechsel nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG zu beanspruchen und vom Basistarif in den Normaltarif wechselt. Da der Normaltarif regelmäßig bessere Leistungen hat, fällt dann natürlich auch entsprechend Mehrbeitrag an sowie gegebenenfalls wie erwähnt Risikozuschlag beim Wechsel in den Normaltarif. Diese Möglichkeit des internen Tarifwechsels besteht wohl auch im Basistarif.
10. Postbeamtenkrankenkasse
Ein kleiner Exkurs, bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) als sonstiger Kostenträger für alle Beamt*innen der Bundesanstalt für Post und Telekommunikation - Deutsche Bundespost wird auch im Regelfall unterhalb des Gebührensatzes erstattet. Konkret ist dort der Regelsatz der 1,9-fach für ärztliche Leistungen, der 1,5-fach für medizinisch-technische Leistungen und der 1,15-fach für Laborleistungen. Allerdings im Vergleich zum Basistarif ist hier zumindest mit einer "speziellen, personenbezogenen und ausführlichen" Begründung die Leistungen bis zum 3,5-fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen und Laborleistungen bis zum 1,5-fachen Satz möglich und die Abrechnung via Versichertenkarte ist hier möglich. Jedenfalls hat man sich wohl bei den ursprünglichen Gebührensätzen des Basistarifes grob an der Postbeamtenkrankenkasse orientiert.
10. Konklusion
Es steht also diese Möglichkeit auch offen und es bietet auch eine prozentuale Absicherung auf GKV Niveau zum prozentualen Beitrag. Da der Basistarif aber natürlich im Vergleich zum Normaltarif "eingeschränkter" ist und Eigenbeteiligungen anfallen, wäre es in jedem Falle vernünftiger erstmal den Weg über den Normaltarif zu versuchen.
Der Basistarif geht immer bzw. diese Möglichkeit kann man jederzeit ziehen, auch später wenn man bereits PKV versichert ist. Dieser wird aber wohl offenkundig mit Absicht "unbeliebt" gehalten, um Versicherte davon abzuhalten in Massen in den Basistarif zu überwechseln.
Jedoch auch Czaudernas Hinweis ist wichtig, der Weg zurück in die GKV ist originär normalerweise nicht vorgesehen - mal von der Konstellation mit der Familienversicherung in Verbindung mit der unbezahlten Beurlaubung oder der Aufgabe des Beamtenstatuses (mit allen nachteiligen Folgen) und der Aufnahme einer beliebigen sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit abgesehen.
Somit hat du 3 Möglichkeiten: GKV wie bisher, Normaltarif bei der PKV oder Basistarif bei der PKV.
Übriges ich würde mich nicht nur auf die Debeka versteifen wollen, nur weil "etliche Kolleg*innen" dort sind, es gibt durchaus auch andere hervorragende Anbieter auf dem Markt und bedenke jeder dieser Anbieter kalkuliert das Risiko anderes. Was bei dem einen Anbieter also einen Risikozuschlag von 30% plus Leistungsausschluss bedeutet ist für den anderen Anbieter doch nur ein Risikozuschlag von 5 % bei exakt gleichen Gesundheitsfragen/-antworten - so bei mir selbst erlebt.
Daher: Versuch (mit anynomen Risikovorabfragen) macht klug - aber wie immer ohne Gewähr auf alle Aussagen.
Ich habe diese Frage nach dem Bundesland aber auch aus einer anderen Intention gestellt, die in Bayern leider nicht greift. Jedoch etwa beim Bund als Dienstherren gibt es bei einer freiwilligen Mitgliedschaft in der freiwilligen Krankenkasse weiterhin die Möglichkeit die Beihilfe in Anspruch zu nehmen. Dies ist dort etwa normiert in § 8 Abs. 4 Satz 2 BBhV und besagt nichts anderes als, dass die Kosten die bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V nach Abzug der Krankenkassenerstattung übrig verbleiben dann bei der Beihilfe mit dem individuellen Beihilfesatz erstattet werden.
Die Alternative dazu ist der Abschluss einer "Ambulanten Zusatzversicherung Kostenerstattung" und damit meine ich "echte" ambulante Kostenerstattung und nicht diese "Budget-Tarife" wo man 500 € p.a. für einige Bereiche ausgeben kann. Diese leisten auch je nach Tarif zu einem Prozentsatz bei Privatpraxen, wenn die GKV nichts leistet. Jedoch kosten diese Zusatzversicherungen natürlich nochmals zusätzlich erheblich Geld, die zu deinem vollen GKV-Beitrag dazu darauf kämen. Also nicht gerade empfehlenswert in dieser Zusammenstellung.
Es ist grundsätzlich sowieso immer empfehlenswert eine Rechtschutzversicherung zu haben und eine solche sollte bestenfalls bereits jetzt abgeschlossen werden bevor ein "Fall" eintritt, ansonsten greift die Rechtsschutzversicherung nicht.
Zu den von dir aufgeführten Punkten:
1. Vorvertragliche Anzeigepflicht
Die Vorvertragliche Anzeigepflicht betrifft jetzt meiner Meinung nach nicht unbedingt einen Schnupfen den man vergessen hat sondern grundsätzlich gefahrenerhebende Umstände. Gefahrerhebend ist ein Umstand wohl, wenn dieser ein kalkulatorisches Risiko für den Versicherer dargestellt hätte (z.B. chronische Erkrankung oder Krankenhausaufenthalt) und verletzt wird diese Pflicht wohl, wenn der Antragsteller wissen hätten müsste es aber verschwiegen oder fahrlässig nicht angegeben hat hat.
Dabei wird meinem Empfinden nach in der allgemeinen Rechtsprechung von stärker ausgeprägtem "Nachdenken" unter normalen Bedingungen ausgegangen und nicht etwa einem klein-klein-detektivischer Kleinstarbeit in allen Details, die man einem Laien wohl nicht zumuten könnte. Etwa an einen stationären Aufenthalt vor 5 Jahren sollte man bestenfalls schon mit gutem nachdenken erinnern können. Die Anforderung von Arztdiagnosen / Patientenakten und der Patientenquittung von der GKV sollte (für mich, meine persönlichen Laienhaften Meinung nach) dieses Kriterium bereits weit über den durchschnitt gut erfüllen, wenn man dann auch draus alle relevanten Fragen wahrheitsgemäß übertragen hat, soweit und wie die Versicherung diese abgefragt hat und gegebenenfalls auch Familienmitglieder befragt, dass man ja nicht etwa einen stationären Aufenthalt doch mal vergessen hat.
2. Rechnungen selbst zahlen
Ist relativ, in der Regel wird alles bestenfalls innerhalb von 2 Wochen erstattet. Die Zahlungsfrist beträgt üblicherweise 30 Tage und kann auch problemlos verlängert werden, denn dass manchmal die Beihilfe oder die PKV "Zeit brauchen" ist kein unbekanntes Phänomen für die Abrechnungsdienstleister. Daher muss man Rechnungen nicht unbedingt immer im voraus zahlen, sondern man kann durchaus die Erstattung abwarten und dann es überweisen.
3. Ärger mit der Beihilfe / PKV - aber auch GKV
Hier kommt es jetzt besonderes darauf an, inwiefern jetzt genau "Ärger" impliziert wird bzw. was genau die Kolleg*innen hier wollten, beantragt haben und unter welchen Annahmen. Denn wenn die Vorgaben/Vorschriften der Beihilfe nicht eingehalten oder überschritten werden dann ist natürlich eine Ablehnung oder eine Leistungskürzung stärker wahrscheinlich und das ist nichts neues. Das trifft genauso, wenn auch im Vergleich wohl stärker, auf die GKV zu, die nur nach ihrem Katalog bzw. den Voraussetzungen leistet und was darüber hinaus geht ist "Privatvergnügen". Das gleiche trifft auf die Tarifbedingungen von den Versicherern zu. Daher würde ich auf keinen Fall pauschal sagen, dass es "Ärger" mit der Beihilfe oder der PKV gibt. In der Regel sollte es bestenfalls so sein, dass wenn man im "Spielkasten der Beihilfe" bleibt, also das Leistungsniveau der Beihilfe befolgt - die Erstattung in der Regel dann zu 100% gegeben.
4. GKV ist bequemer
Im Sinne von Karte reinstecken und das wars ja, das trifft hie wie da insbesondere auf Standardfälle wie "Schnupfen" zu.
Kommen wir aber in den Bereich der "schwierigeren Geschichten" dann gibt es hier wie dort je nachdem durchaus Reibungspotenzial. Bei den gesetzlichen weil diese Leistungen ablehnen bzw. man im vorab sich mühselig durch Anträge, Gutachten, Stellungsnahmen, Widersprüchen, etc. durchkämpfen muss, um etwas zu bekommen bei den PKV'en dass man im " echt doofsten Fall" der Erstattung hinterher kämpfen muss - sofern diese nicht eindeutig in den Tarifbedingungen geregelt ist. Bei den GKVen kommt es explizit darauf an was im SGB V und dem Katalog des Gemeinsamen Bundesausschusses steht, bei der Beihilfe was in den Beihilfeverordungen steht und bei der PKV was in den Tarifbedingungen und AVB steht. Gemein ist aber allen, die medizinische Notwendigkeit muss gegeben sein und schenken tut sowieso keiner.
5. Vorabprüfung der PKV nutzen
Bei den PKVen sollte man jedoch die Möglichkeit nutzen, bei Rechnungsbeträgen höher als 2.000 Euro eine Vorabprüfung der Leistungserstattung zu verlangen. Kommt der Versicherer diesem Verlangen nicht innerhalb von spätestens vier Wochen (bei Eilbedürftigkeit 2 Wochen) nach, gilt die Heilbehandlung als medizinisch notwendig und der Versicherer muss hier, bis zum Beweis des Gegenteils durch diesen selbst (Beweislastumkehr), erstatten. Siehe hierzu § 192 Abs. 8 VVG. Da hat man auf jeden Fall dann bereits vorher Sicherheit über die etwaige Anerkennung und Höhe der Erstattungen.
6. Abschlagzahlungen
Dazu nutzt man zudem die Möglichkeiten der Abschlagszahlung bei der Beihilfe und der PKV. Etwa für Bayern ist es in § 48 Abs. 4 Satz 1 BayBhV normiert und bei der PKV kann man die Abschlagzahlung nach einem Monat verlangen entsprechend der Norm § 14 Abs. 2 VVG.
7. Basistarif
Eine letzte Möglichkeit gäbe es noch, wenn doch tatsächlich entgegen aller Erwartungen die Versicherungen dich ablehnen würden oder die Beiträge inkl. ggf. Risikozuschlag oder Leistungsausschlüssen dir "zu hoch erscheinen" und die GKV dir weiterhin übermäßig viel im Sinne des vollen Satzes ist.
Das ist die Möglichkeit in den Basistarif zu wechseln, bei diesem sind die Leistungen wie in der GKV. Ich empfehle auch hier die Versicherungsbedingungen des Basistarifes durchzulesen um ein Bild davon zu bekommen wie dieser leistet. Allerdings besteht bei dem Basistarif die Möglichkeit einer abweichenden Vereinbarung der ärztlichen Gebührensätze nach Abschnitt A Nr. 1 Absatz 3 sowie Abschnitt C Nr. 1 Abs. 3 AVB Basistarif und davon haben der PKV Verband sowie die Kassenärztliche Vereinigung Gebrauch gemacht.
Die "Vereinbarung zur Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen im Basistarif" setzt die erstattungsfähigen Gebührensätze beim Abschnitt M auf 0,9 fachen, Abschnitte A, E und O auf 1,0 fachen und alle übrigen Leistungen auf 1,2 fachen Satz - also nicht nur geringer als in der GOÄ sondern eben auch geringer als im Basistarif eigentlich angedacht (ursprünglich 1,16 facher Satz für Abschnitt M, 1,38 facher Satz für die Abschnitte A,E und O sowie 1,8 facher Satz für alle anderen Leistungen). Das betrifft jetzt aber nur den ambulanten Bereich und nur die Gebührensätze der Leistungserbringer, alle anderen Leistungen sind entsprechend analog zur GKV bzw. wie in den Bedingungen zum Basistarif erläutert. Bei Zahnärzten greift im Basistarif für GOZ der 2,0 fache Satz, hier wurde meines Wissens nach nichts abweichend vereinbart.
Ähnlich wie bei der GKV ist die Erstattung aus dem Basistarif nur möglich, wenn Vertragsärzte (Kassenärzte) aufgesucht werden und eine Weiterbehandlung bei einem anderen Arzt erfordert auch einen Überweisungsschein. Jedoch kann man meiner Auffassung nach auch im Basistarif zu einem Spezialisten direkt gehen, sofern man nicht vorher zum gleichen Fall zuerst den Hausarzt aufgesucht hat. Es gilt meinem Verständnis nach kein "Primärarztprinzip", jedoch sollte der Arzt natürlich einen Kassensitz haben. Ebenso, wie in den Tarifbedingungen beschrieben, gilt analog zur GKV für Arzneimittel der Vorrang von Generika, Regelsatz bei Zahnersatz, Höchstsätze in nach Heilmittelverzeichnis und weiteren Punkten.
Beim Basistarif ist aber ein weiterer Punkt wichtig, Rechnungen können nur bis spätestens zum 31.03. des darauffolgenden Jahres eingereicht werden, das sollte man besten direkt gleich machen - denn beim Basistarif gibt es keine Beitragsrückerstattungen - daher erübrigen sich hier derartige Gedankenübungen bzw. das Ansammeln von Rechnungen für die PKV.
Zudem ist man verpflichtet vor Behandlungsbeginn die Leistungserbringer*innen nach § 9 Abs. 5 AVB/BT Basistarif 2009 auf den Basistarif hinzuweisen, meistens mit einem Zettel der einem von der Versicherung mitgegeben wird oder ggf. "PKV-Gesundheitskarte" sofern eine solche mal gibt. Tut man das aber nicht, so werden nach § 10 Abs. 2 AVB/BT 2009 dann ein Verwaltungskostenabschlag in Höhe von 5 Euro pro Beleg bis max. 50 Euro pro Kalenderjahr fällig.
Der Arzt ist jedoch nicht verpflichtet zu den Sätzen des Basistarifes abzurechen und kann in diesem Sinne, außer bei Notfällen, die Behandlung ablehnen. Man kann bei der ländlichen Kassenärztlichen Vereinigung eine Liste anfordern, in denen Ärzt*innen aufgelistet sind die zum Basistarif behandeln. Abgesehen davon ist jedoch eine Behandlung zu den üblichen Gebührensätzen weiterhin möglich, da Behandlungsfreiheit besteht.
Wenn man also jetzt im Basistarif keinen Arzt findet, der zu den Sätzen des Basistarifes behandelt, sondern nur die regulären Sätze, dann wird in jedem Falle eine Differenz bestehen bleiben, die man selbst zu tragen hat. Nehmen wir als fiktives Beispiel eine Arztrechnung in Höhe von 60 € die mit dem 2,3 fachen Satz berechnet worden ist.
Da der Basistarif nur den 1,2 fachen Satz erstattet was hier 31,30 € ausmacht ist hier der übrig gebliebene 1,1 fache Satz selbst zu zahlen. Das wären in diesem Beispiel dann 28,70 € - die könnte man dann in der Steuererstattung als "außergewöhnliche Krankheitskosten" geltend machen wenn man die Belastungsgrenze überschreitet. Zudem, hat man vorher auf den Basistarif hingewiesen dann erfolgt die Erstattung wohl ohne Verwaltungskostenabschlag, hat man das nicht gemacht, kommen 5 € "on Top" auf die Eigenbeteiligung dazu.
Dafür darf man zum Basistarif Zusatzversicherungen abschließen, ähnlich wie die GKV Zusatzversicherungen beispielsweise für Zahnersatz und Krankenhausbehandlungen oder ähnliches.
8. Der Basistarif für Beamte
Für Beamte ist das nochmals wiederum anderes.
Hier ist der Basistarif auch prozentual ausgelegt, d.h. der Basistarif deckt dann die andere Hälfte der prozentualen Restkosten ab. Wenn die Beihilfe also 50% erstattet, fällt auf den Basistarif die anderen 50% ab bzw. im Ruhestand beispielsweise dann 70% Beihilfe und 30% Basistarif. Die Beihilfe erstattet "wie immer" zum Regelsatz bzw. entsprechend den Beihilfeverordnungen und der Basistarif nach den (abweichenden) Regelungen des Basistarifes.
Das bedeutet bei dem obigen Beispiel mit 60 €, hier würde die Beihilfe den 2,3 fachen Satz zu 50%/70% erstatten und der Basistarif zum 1,2 fachen Satz zu 50%/30%. Das wären dann bei 50% Beihilfe hier 30 € Erstattung von der Beihilfe und vom Basistarif 15,65 €, somit verblieben noch 14,35 € die man selbst zahlen müsste, bzw. bei 70% Beihilfe entsprechend 42 € von der Beihilfe und 9,39 € vom Basistarif und es verbleiben Restkosten von 8,61 €.
Falls man aber einen Kassenarzt findet der privat zu den Sätzen des Basistarifes abrechnet und die Behandlung so durchführt als wenn man GKV versichert wäre, dann erübrigt sich natürlich die "Eigenbeteiligung" der Restkosten.
Genauso ist das mit dem Höchstsatz des Basistarifes, regulär würde der Basistarif monatlich den Höchstbeitrag der GKV kosten. Das sind für 2024 dann derzeit 843,53 € und das wäre für Beihilfeberechtigte im Basistarif dann prozentual bei 50 % Beihilfe 421,76 € und bei 70 % Beihilfe 253,06 € was man als Beamter mit der prozentualer Absicherung zahlen müsste. Zusätzlich plus die Private Pflegepflichtversicherung für Beihilfeberechtigte mit, ich glaube so etwas, um die 65,00 €.
9. Wechsel aus dem Basistarif
Darüber hinaus werden beim Basistarif keine Risikozuschläge erhoben und es werden alle aufgenommen. Es werden jedoch trotzdem Gesundheitsfragen gestellt die gegebenenfalls zu einem späteren Risikozuschlag führen können, falls man sich hier entscheidet den internen Tarifwechsel nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 VVG zu beanspruchen und vom Basistarif in den Normaltarif wechselt. Da der Normaltarif regelmäßig bessere Leistungen hat, fällt dann natürlich auch entsprechend Mehrbeitrag an sowie gegebenenfalls wie erwähnt Risikozuschlag beim Wechsel in den Normaltarif. Diese Möglichkeit des internen Tarifwechsels besteht wohl auch im Basistarif.
10. Postbeamtenkrankenkasse
Ein kleiner Exkurs, bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) als sonstiger Kostenträger für alle Beamt*innen der Bundesanstalt für Post und Telekommunikation - Deutsche Bundespost wird auch im Regelfall unterhalb des Gebührensatzes erstattet. Konkret ist dort der Regelsatz der 1,9-fach für ärztliche Leistungen, der 1,5-fach für medizinisch-technische Leistungen und der 1,15-fach für Laborleistungen. Allerdings im Vergleich zum Basistarif ist hier zumindest mit einer "speziellen, personenbezogenen und ausführlichen" Begründung die Leistungen bis zum 3,5-fachen, medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen und Laborleistungen bis zum 1,5-fachen Satz möglich und die Abrechnung via Versichertenkarte ist hier möglich. Jedenfalls hat man sich wohl bei den ursprünglichen Gebührensätzen des Basistarifes grob an der Postbeamtenkrankenkasse orientiert.
10. Konklusion
Es steht also diese Möglichkeit auch offen und es bietet auch eine prozentuale Absicherung auf GKV Niveau zum prozentualen Beitrag. Da der Basistarif aber natürlich im Vergleich zum Normaltarif "eingeschränkter" ist und Eigenbeteiligungen anfallen, wäre es in jedem Falle vernünftiger erstmal den Weg über den Normaltarif zu versuchen.
Der Basistarif geht immer bzw. diese Möglichkeit kann man jederzeit ziehen, auch später wenn man bereits PKV versichert ist. Dieser wird aber wohl offenkundig mit Absicht "unbeliebt" gehalten, um Versicherte davon abzuhalten in Massen in den Basistarif zu überwechseln.
Jedoch auch Czaudernas Hinweis ist wichtig, der Weg zurück in die GKV ist originär normalerweise nicht vorgesehen - mal von der Konstellation mit der Familienversicherung in Verbindung mit der unbezahlten Beurlaubung oder der Aufgabe des Beamtenstatuses (mit allen nachteiligen Folgen) und der Aufnahme einer beliebigen sozialversicherungspflichtigen Tätigkeit abgesehen.
Somit hat du 3 Möglichkeiten: GKV wie bisher, Normaltarif bei der PKV oder Basistarif bei der PKV.
Übriges ich würde mich nicht nur auf die Debeka versteifen wollen, nur weil "etliche Kolleg*innen" dort sind, es gibt durchaus auch andere hervorragende Anbieter auf dem Markt und bedenke jeder dieser Anbieter kalkuliert das Risiko anderes. Was bei dem einen Anbieter also einen Risikozuschlag von 30% plus Leistungsausschluss bedeutet ist für den anderen Anbieter doch nur ein Risikozuschlag von 5 % bei exakt gleichen Gesundheitsfragen/-antworten - so bei mir selbst erlebt.
Daher: Versuch (mit anynomen Risikovorabfragen) macht klug - aber wie immer ohne Gewähr auf alle Aussagen.
Re: Gesundheitsfragen PKV
Einmal, wenn du in die PKV wechselst, dann ist diese Entscheidung nach heutiger Rechtslage endgültig. Als Beamter gibt es keine Rückkehr in die GKV.
Warum sollte ein Beamter das wollen? Während der aktiven Dienstzeit gibt es 50% Beihilfe, in der Pension steigt diese auf 70%. Da ist der Beamte selbst als Pensionär in der PKV besser gestellt. Von den Leistungen mal ganz zu schweigen.
Man sollte auch immer im Blick haben, dass die Probleme in der GKV nun immer größer werden, da ab diesem Jahr die Babyboomer in den Ruhestand gehen. Also immer mehr "Wenigzahler" aber "Maximalentnehmer". Das soll jetzt kein Fingerzeig auf die Ruheständler sein, die haben ja oft ein Leben lang eingezahlt. Aber so wird das einfach immer weniger finanzierbar sein.
Ja, der Arzt rechnet es dem PKV Patienten hoch an. Die Frage ist nur, wen der Arzt dann von den GKV Patienten noch richtig behandeln kann bzw. welche Leistungen am Ende des Jahrzehnts noch im Leistungskatalog stehen.
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