HanseMerkur: Kostenerstattung nur zu 80 % trotz Überweisung

[puckpuck]

Ich habe eine HNO-Rechnung einschließlich der Überweisung vom Hausarzt zur Erstattung eingereicht, doch erstattet wurden mir von der HanseMerkur nur 80 % mit folgendem Hinweis:

Die Kosten haben wir zu 80% erstattet, da nicht belegt ist, dass die Behandlung durch einen
Primärarzt durchgeführt wurde. Gern würden wir Ihnen eine volle Kostenerstattung ermöglichen,
reichen Sie uns dazu bitte die Erstbehandlungsrechnung ein. Eine 100% Erstattung ist möglich,
wenn die Erstbehandlung durch einen Primärarzt erfolgt. Primärärzte sind nach Ihrem Tarif
Fachärzte für Allgemeinmedizin, praktische Ärzte, Fachärzte für Frauen-, Augen- oder
Kinderheilkunde und hausärztlich tätige Internisten, die nicht auf Fachgebiete spezialisiert sind.

Ist das so normal? Reicht eine Überweisung nicht mehr aus?

[Saxum]

Ich gehe mal davon aus, dass für die Überweisung der Primärarzt es schon sich "angeguckt" hat und dann gesagt hat "ne da muss HNO gucken", schreibt ne Überweisung. Dann müsste man von diesem Primärarzt auch ne Rechnung erhalten haben, eben diese Rechnung zusammen mit der Überweisung (und der HNO Rechnung) an die PKV schicken. Der Primärarzt muss halt eine "Erstbehandlung" gemacht haben, also zumindest die Rechnungpositionen "Beratung" (und vielleicht auch Untersuchung). So oder so Rechnung vom Primärarzt mit einreichen, dann sind es 100%.

[puckpuck]

Das ist natürlich sehr unglücklich, wenn man jedes Mal auf eine Rechnung warten muss, obwohl eine Überweisung vorliegt.

Angesehen bzw. behandelt hat der Primärarzt es nicht, weil es eine HNO-Geschichte war. Ich weiß nicht, ob ein Primärarzt Nasen- und Rachenspiegelungen vornimmt. Ist jedenfalls vergleichsweise sinnbefreit und für die Versicherungsgemeinschaft schädigend, das unbedingt zweimal abgerechnet haben zu wollen, wenn der Primärarzt mich aufgrund der Symptomatik richtigerweise zum HNO-Arzt verweist, anstatt eine sinnlose "Behandlung" durchzuführen und Kosten auszulösen.

Die Tarifbeschreibung setzt eine Behandlung voraus:

zu 100 % bei Behandlung durch einen Primärarzt

Das würde aber bedeuten, dass eine Erstattung in vielen Fällen kategorisch unmöglich wäre, weil ein Primärarzt gerade nicht alles behandelt, sondern eine Routingfunktion hat.

[RolandPKV]

"Behandlung" ist auch, wenn sich der Arzt nur die Beschwerden des Patienten anhört und schlussfolgert, dass dies ein Fall für einen anderen Arzt ist.

[GS]

Hallo,

RolandPKV schreibt:'
Behandlung" ist auch, wenn sich der Arzt nur die Beschwerden des Patienten anhört und schlussfolgert, dass dies ein Fall für einen anderen Arzt ist.

So ist es, und das hat auch die tariflich für die 100%-Erstattung vorausgesetzte Rechnung zur Folge.

puckpuck schreibt:
Das ist natürlich sehr unglücklich, wenn man jedes Mal auf eine Rechnung warten muss, obwohl eine Überweisung vorliegt

Wo liegt das Problem? Dann wartest du die Rechnung des Primärarztes eben ab. So viel Luft sollte auf dem Giro- oder Tagesgeldkonto schon sein, um das problemlos abzufedern. Zumal die primärärztliche Behandlung oder gern auch Nichtbehandlung vor der Facharztbehandlung kommt. Diese zeitliche Reihenfolge muss zwar nicht unbedingt auch für deren beiden Rechnungen gelten, aber auch wenn nicht: Wo ist das Problem?

puckpuckschreibt:
Das würde aber bedeuten, dass eine Erstattung in vielen Fällen kategorisch unmöglich wäre, weil ein Primärarzt gerade nicht alles behandelt, sondern eine Routingfunktion hat.

Das ist nun wirklich bar jeder Grundlage, denn irgendwas macht (und berechnet dann) der Primärzt ja immer, nachdem du bei ihm aufgeschlagen bist.
edit
Im übrigen hatte @saxum im Anschluss an deinen Eingangspost schon alles hinreichend und vollumfänglich erklärt. Aber das hat dennoch nicht gereicht? Kann es denn sein, dass in früheren vergleichbaren Abrechnungsfällen die primärärztliche Überweisung (statt Rechnung) für eine 100%ige Erstattung der Facharztrechnung genügt hat und nun plötzlich nicht mehr?

Grüße
von GS

[Racer76]

Wenn die Versicherung anhand der Überweisung eigentlich erkennen könnte, dass der Hausarzt da tätig geworden und von einer baldigen Rechnung auszugehen ist, mutet es schon ein wenig komisch an, wenn erstmal nur die 80% anerkannt werden. Mag ja rein formal in Ordnung sein, dient aber nicht der schlanken Bürokratie.

Auf der anderen Seite dürfte diese Rechnung nicht lange auf sich warten lassen, dann reicht man beide ein und das Thema sollte sich erledigt haben. Es dürfte ja nicht um Unsummen gehen. Für die Zukunft könnte man für solche Fälle beim Hausarzt fragen, ob man die Rechnung gleich mitnehmen und bezahlen kann. Das beschleunigt die Sache.

[GS]

@Racer76, das hier

Du schreibst:
Wenn die Versicherung anhand der Überweisung eigentlich erkennen könnte, dass der Hausarzt da tätig geworden und von einer baldigen Rechnung auszugehen ist, mutet es schon ein wenig komisch an, wenn erstmal nur die 80% anerkannt werden. Mag ja rein formal in Ordnung sein, dient aber nicht der schlanken Bürokratie.

läuft vermutlich (inzwischen?) vollautomatisiert durch. Da guckt keiner mehr drüber und sagt sich
"Aha, der puckmuck mal wieder. Nach der Überweisung seines Hausarztes kommt irgendwann ganz sicher auch dessen Rechnung reingeflattert. Also wollen wir mal nicht so sein und erstatten gleich 100% statt 80%. Bevor der sich eventuell noch aufregt und sogar so weit geht, deswegen einen Thread zu eröffnen und uns bei der der Gelegenheit in die Pfanne zu hauen."
Das gab es sicher mal - bei der Hanse-Merkur vielleicht aber auch nicht - aber diese Zeiten sind verflossen.

War nicht ganz ernst gemeint, das Ganze, aber ein Körnchen Wahrheit dürfte doch drinstecken