DeBeKa PN/PNE und Hilfsmittel?

[romkatzi]

Eine Honorarvereinbarung hat sogar sehr viel mit der GOÄ zu tun.

Sie ist in § 2 der GOÄ geregelt und hat sehr strenge formale Vorschriften, was drin stehen muss und was nicht drin stehen darf.

Eine Honorarvereinbarung wie oben geschildert mit dem Hinweis 1000.- € pauschal kann sich der Arzt höchstrichterlich in die Haare schmieren.

Sowas ist nicht das Papier wert auf dem das steht. Eben aufgrund der GOÄ.

Grüße.

[hulrich]

Und daher müssten doch diese vom Tarif PNE gedeckt werden. Dort findet sich keine Beschränkung auf die Höchstsätze und der Hinweis:

"Für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, die nicht im Gebührenverzeichnis
der GOÄ oder GOZ aufgeführt sind, können wir freiwillige
Leistungen zahlen."

Das trifft aber ja wohl nicht auf Honorarvereinbarungen zu.

[diode]

Frage, was hat jetzt der 3,5er Satz mit den Hilfsmitteln zu tun?

Zumal kenne ich kaum einen Versicherer, der Leistungen oberhalb des 3,5en Satzes einfach so übernimmt, Begründung hin oder her.
Gerade große PKV's wie DKV,AXA und Allianz haben doch extra Abteilungen die Rechnungen ohne wenn und aber kürzen.

Was die Hilfsmittel angeht, diese werden laut Tarif zu 100% übernommen (Abzüglich der SB), sofern medizinisch notwendig und durch einen Arzt verschrieben.

Hilfesmittel werden in zwei Kategorieren gegliedert.

-technische Hilfsmittel, die bestehende körperliche Behinderungen mindern oder ausgleichen sollen. Auch dienen Sie zur Erfolgssicherung einer Krankenbehandlung oder zur Verbeugung einer drohenden Behinderung.
Typische Beispiele sind Brillen, Kontaktlinsen, Geh- und Stützapperate etc...

-Sachaufwendungen medizinisch-technischer Art,
sind technische Geräte, die am Menschen für diagnostische oder therapeutische Zwecke angewandt werden. Das sind bspl. Atem-Monitore, Beatmungsgeräte, Insulinpumpen, Cholesterinmessgeräte etc...

Ansonsten wenn du eine genaue Übersicht haben mächtest, einfach bei dem PKV Unternehmen um einen Hilfsmittelkatalog bitten.
In der Regel analog zum Hilfsmittelverzeichnis der Pflegeversicherung bzw. GKV.

Bei Zweifeln sich die Sachen schriflich durch die PKV bestätigen lassen.
Falls Fragen seien sollten, würde ich mich in der Leistungsabteilung der entsprechenden Versicherung informieren.

Für die Debeka gibts die Rufnummern hier :
http://www.debeka.de/servicetelefonnummer.html

Würde nicht immer alles gleich für 100% nehmen was hier geschrieben wird.

[Roland Gutsch]

Der Blindenhund zählt üblicherweise auch zu den Hilfsmittel - ist aber weder Sachaufwendung noch technisches Hilfsmittel

Schriftliche Bestätigungen sind wenig bis nichts Wert. Es geht nur darum, was in die Police aufgenommen wurde. Aussagen der Leistungsabteilung sind ebenfalls nicht hilfreich, weil nicht rechtsverbindlich.

Es bleibt nur:

Der Blick in die Vertragsbedingungen!

[hulrich]

Schriftliche Bestätigungen sind wenig bis nichts Wert. Es geht nur darum, was in die Police aufgenommen wurde. Aussagen der Leistungsabteilung sind ebenfalls nicht hilfreich, weil nicht rechtsverbindlich.

Es bleibt nur:

Der Blick in die Vertragsbedingungen!

Wieso sind schriftliche Aussagen des Versicherers nicht verbindlich?

[hulrich]

Herr Gutsch, möchten Sie nicht mehr antworten?

[Roland Gutsch]

Es gibt durchaus angenehmere Samstags- und Sonntags-Beschäftigungen, als Forenbeiträge zu schreiben.

Schauen Sie mal HIER
Betrifft einen Fall von schriftlicher Äußerung, die nicht policiert wurde - und damit nicht rechtsgültig ist (sagt der Versicherer sogar ausdrücklich). Da sollte jeder Vermittler und jeder Interessent höllisch aufpassen!

[hulrich]

Es gibt durchaus angenehmere Samstags- und Sonntags-Beschäftigungen, als Forenbeiträge zu schreiben.

Schauen Sie mal HIER
Betrifft einen Fall von schriftlicher Äußerung, die nicht policiert wurde - und damit nicht rechtsgültig ist (sagt der Versicherer sogar ausdrücklich). Da sollte jeder Vermittler und jeder Interessent höllisch aufpassen!

Hierbei handelt es sich um eine andere Versicherung, das lässt sich wohl nicht auf die Debeka übertragen.

[Roland Gutsch]

Rechtsverbindlich sind letztlich nur im Versicherungsschein aufgenommene Aussagen. Das gilt grundsätzlich.

[hulrich]

Rechtsverbindlich sind letztlich nur im Versicherungsschein aufgenommene Aussagen. Das gilt grundsätzlich.

Wo steht das? Urteile/Gesetze etc.?

[diode]

In Antragsforumularen steht in der Regel folgender Passus :

"Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, dem Antragsvordruck,
eventuellen besonderen schriftlichen Vereinbarungen, diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen
sowie den in der Bundesrepublik Deutschland gültigen gesetzlichen Vorschriften."

Und auch aus meiner Ausbildung kenne ich das nicht anders, habe ebend nochmal in mein damaliges Lehrbuch einen Blick geworfen (Versicherungen und Finanzen Band2).

Rechtsgrundlagen - Vertragliche Rechtsgrundlagen
-AVB
-Besondere Versicherungsbedingungen
-Sonder- oder Zusatzbedingungen
-Klauseln
-Individualvereinbarungen

Wenn mir jetzt also der VR eine Leistungszusage für ein spezielles Hilfsmittel schriftlich gibt, dann wird das auch übernommen.
Denke mal nicht, dass sowas gesondert in dem VSchein beurkundet wird!?

[Roland Gutsch]

Hallo diode,

dazu folgendes:

- Der BGH hat festgestellt (IV ZR 29/03; LINK hier: http://lexetius.com/2004,1361), dass "(ZITAT BGH) eine abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel" in den Tarifbedingungen wirksam sei.

Der BGH führt weiter aus:
"(ZITAT BGH) Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK)."

Sie haben zwar Recht, wenn Sie schreiben, dass auch Klauseln und Individualvereinbarungen gültig seien. Allerdings werden Sie in der PKV wohl keine Individualvereinbarung finden, die die in den AVB oder Tarifbedingungen festgehaltenen Leistungen aufstockt. Und zwar: indem z.B. ein dort nicht genanntes Hilfsmittel einem Versicherten individuell und in Abweichung von den dem Versicherten-Kollektiv zugesagten Leistungen zusätzlich gewährt wird. Das würde einen mittleren Aufstand geben, wenn es bekannt würde.

Eine solche Zusage müsste nämlich über eine aktuarielle Kalkulation eingepreist werden und würde zu einer Prämienerhöhung führen (wenn auch wohl zu einer kleinen). So etwas wird in der PKV wohl die absolute Seltenheit sein!

Sie schreiben (u.a.):

Wenn mir jetzt also der VR eine Leistungszusage für ein spezielles Hilfsmittel schriftlich gibt, dann wird das auch übernommen.

Sie werden eine solche Leistungszusage abweichend von den Vertragsbedingungen aber nicht bekommen!

Oder haben Sie schon einmal gesehen, dass ein Versicherer schreibt:

"Lieber Kunde, alle hier in unserem schönen Versicherungsunternehmen mögen Sie ganz besonders. Außerdem haben wir gerade Geld übrig. Deshalb werden wir Ihnen - in Abweichung von unseren Tarifbedingungen - für Ihren Krankenfahrstuhl anstatt maximal 620.- € (was alle anderen bekommen) nunmehr eine nicht nach oben begrenzte Summe erstatten! Bitte empfehlen Sie uns weiter. Ihre liebe Versicherung."

Denke mal nicht, dass sowas gesondert in dem VSchein beurkundet wird!?

Nein, denn es wird nirgends beurkundet.

Insofern stimmt meine Aussage und jeder Vermittler / jeder Interessent sollte sich tunlichst daran halten:

Rechtssicher (d.h. sicher gegenüber dem Versicherer durchzusetzen) ist nur, was im Vertragstext steht. Prospekte, Werbeaussagen, Zusagen von der Leistungsabteilung ("Wir handhaben dies und das so und so ...") etc. etc. sind irrelevant.

Darüber hinaus gibt es natürlich noch Sondervereinbarungen zu Risikozuschlägen o.ä.

Freundliche Grüße
RG

P.S.: folgen Sie doch mal dem LINK in meinem Posting vom 10.05. Warum glauben Sie wollte der dort genannte Versicherer seine (öffentlich verbreitete) Hilfsmittel-"Garantie" eben nicht im Versicherungsschein dokumentieren?

[hulrich]

Es könnte ja mal jemand bei der Debeka anfragen und diese um eine schriftliche Auskunft bitten. Diese Person müsste aber wohl dort versichert sein, damit die eine solche Auskunft geben.

[Roland Gutsch]

Hallo diode,

noch etwas zu Ihrem Posting vom 07.05.
Sie schreiben dort (u.a.):

Ansonsten wenn du eine genaue Übersicht haben mächtest, einfach bei dem PKV Unternehmen um einen Hilfsmittelkatalog bitten.
In der Regel analog zum Hilfsmittelverzeichnis der Pflegeversicherung bzw. GKV.

Nein, die Hilfsmittelkataloge sind nicht analog zur PV oder GKV - auch nicht in der Regel.

Nahezu jeder Tarif / Versicherer hat ein unterschiedliches Hilfsmittelverzeichnis. Es wird erstattet, was dort drin steht. Was nicht drin steht wird auch nicht erstattet.

Durch Aussagen wie die Ihre wird dem Interessenten suggeriert, es sei alles gleich, PV - GKV - PKV alles eine Soße.

Und genau dadurch wird verhindert, dass man sich mit den wichtigen Unterschieden auseinandersetzt. Denn es ist ja wohl ein Unterschied, ob man z.b. für einen Krankenfahrstuhl maximal 620.- € erstattet bekommt oder ohne Begrenzung nach oben.

Würde nicht immer alles gleich für 100% nehmen was hier geschrieben wird.

Dann nehmen wir doch mal das, was zu 100% stimmt - nämlich die Original Texte der Debeka:

ZITAT Debeka Tarifbedingungen PN:
6. Hilfsmittel
Brillen und Kontaktlinsen (Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 180,- EUR), Geh- und Stützapparate einschließlich Liegeschalen, Nachtschienen, Körperersatzstücke, Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 620,- EUR, orthopädische Schuheinlagen, Mehrkosten für orthopädische Schuhe, orthopädische Leibbandagen, Bruchbänder, Kompressionsstrümpfe, künstliche Augen, Hörgeräte, elektronischer Kehlkopf

7. Sachaufwendungen medizinisch-technischer Art (z.B. Herzschrittmacher, künstliche Niere)

Das hat zwar der TE bereits am Anfang gemacht, ist aber im Laufe der Diskussion vielleicht in Vergessenheit geraten.

Also - ich wiederhole mich - :
Nicht den Vertreter fragen, nicht die Leistungsabteilung anrufen, nicht den Propekt studieren

Das Kleingedruckte lesen!

(danach kann man evt auch noch die o.a. Zusatzinfos einholen - hab ja nix gegen Vertreter, Leistungsabteilung und Prospekte). Und immer schön fragen:
Wo steht das in meinem Vertrag?

Gruß
RG

[Roland Gutsch]

Herr Ulrich,

wie soll denn Ihrer Meinung nach die Frage an die Debeka lauten?

Gruß
RG