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Hallo an Alle,
als Neuling habe ich direkt eine Frage:
Ist eine von der privaten Krankenkasse schriftlich abgegebene Kostenübernahmezusage für die Kasse bindend?
Oder kann sie sich mit dem Argument: "Wir prüfen erneut nach Eingang der einzelnen Rechnungen" ... aus der Affäre ziehen???
Konkreter Fall: Mein "Esszimmer" bedurfte einer "Renovierung", sprich umfangreiche Restaurationsarbeiten an den Zähnen waren fällig.
Habe den Heil- und Kostenplan der Kasse eingereicht, mit dem Ergebnis, dass eine (fast) 90%ige Übernahme zugesagt wurde.
So, jetzt ist die Behandlung abgeschlossen, alle Rechnungen eingereicht und ... die Erstattung beträgt nur ca 45 %.
Der Clou, kein Schreiben, keine Erklärung, keine Aufstellung, was jetzt erstattet wurde und was nicht.
Wer hat einen guten Rat für mich und eventuell Fundorte entsprechender Rechtsvorschriften oder Gerichtsurteile???

Hallo,

und willkommen im Forum.

Die Kostenübernahme bezieht sich ja auf den Heil-und Kostenplan(HuK). Und da dort die Laborarbeiten immer nur geschätzt werden, kann es keine verbindliche Zusage geben, da die Gesamtkosten noch gar nicht feststehen.

Eine Kostenzusage für einen HuK hilft ja auch nicht viel, wenn die Rechnung dann doppelt so hoch vom Zahnarzt ausfällt.

Normalerweise stehen die Leistungen, die nicht übernommen werden, gesondert auf der Abrechnung. Ich würde mich erstmal an den Versicherer wenden und mir die Differenz erklären lassen.

Gruß
Frank

Hallo Frank,
also, ich hab mich mal hingesetzt und die Geschichte in eine Excel-Tabelle gepackt. Der Vergleich ergibt eine geringfügige Differenz zwischen HuK und Endrechnung.
Ist es nicht so, dass die Kostenzusage quasi ein "Schuldanerkenntnis" (mir fällt kein anderes Wort ein) der KV darstellt, da sie ja schon die Norwendigkeit geprüft haben sollte?
Kann sie sich im Nachhinein auf erneute Prüfungen zurückziehen und so den Erstattungsbetrag mindern???

Du mußt erstmal wissen, warum die Versicherung weniger zahlt. Würde ich einfach mal anrufen. Kann auch sein, dass dort einfach jemand geschlafen hat und sich versehen hat. Kommt auch häufig genug vor. Diese ganze Juristerei würde ich mir erstmal schenken und einfach mal anfragen, wie das zustande kommt.

Hallo Pete,
ich entnehme deinen Äußerungen das die tatsächliche Rechnung nur unwesentlich vom HKP abweicht. In diesem Fall würde ich mich schriftlich an die Gesellschaft wenden eine Kopie des bestätigten HKP beifügen und gegen die Erstattung einen widerspruch einlegen. Wie gesagt das würde ich machen.
Gruß
Ps. Ja wenn der HKP bestätigt wurde besteht auch ein Leistungsanspruch wenn die Behandlung tatsächlich so ausgeführt wurde.

Vielen Dank für Eure Antworten!!!
Ich werde es erst mal auf "die sanfte" versuchen und mit der KV sprechen (denn: Sprechenden Menschen kann geholfen werden).
Erst wenn von dort auf stur geschaltet wird .... schauen wir mal.

Ich werde Euch auf dem Laufenden halten!!!

Schöne Grüße
Pete