PKV hält sich nicht an eigene Bedingungen - oder?

[bytheway]

Guten Tag,

ein Jugendlicher im Alter von 14 Jahren ist über die Tarife VA 110, VS 110 und VZ 110 bei der UKV versichert. Im Jahr 2009 wurden
auf ärztliche Empfehlung hin 5 probatorische und 14 psychotherapeutische Sitzungen wahrgenommen (durchgeführt bei einer Diplom-Psychologin).
Die PKV übernahm die Kosten ohne Beanstandungen.

Im Jahr 2010 fielen weitere 10 Sitzungen an. Für die weitere Kostenübernahme verlangt die Kasse a) die Veranlassung durch den Facharzt und
b) die Beantwortung eines Fragebogens durch die Psychologin. Diese Informationen sollen als Basis dienen für ein Gutachten, dass die UKV
erstellen lassen möchte. Bis dahin ist die Kostenübernahme ausgesetzt.

Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen - insbesondere Zusatz zu § 4 Absatz 2 - und den Tarifbedingungen für V-Tarife erscheint mir die
Vorgehensweise der UKV etwas am Vertragsinhalt vorbeizugehen.

Meiner Meinung nach ist die UKV laut den vertraglichen Vereinbarungen verpflichtet pro Kalenderjahr 30 psychotherapeutische Maßnahmen zu
erstatten. Ohne wenn und aber.

Wie ist die Meinung der Spezialisten hier im Forum? Übersehe ich etwas oder interpretiere ich etwas falsch.

Nachstehend noch die relevanten Passagen aus den Versicherungs- bzw. Tarifbedingungen.

MfG
bytheway




Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung

§ 1 .....

§ 2 .....

§ 3 .....


§ 4 Umfang der Leistungspflicht

1. .....

2. Der versicherten Person steht die Wahl unter den
niedergelassenen approbierten Ärzten und
Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen
nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker
im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in
Anspruch genommen werden.

(UKV spezifisch)
zu § 4 Absatz 2
Sofern der Tarif Leistungen bei Psychotherapie
vorsieht, werden diese auch gewährt,
wenn die Behandlung auf Veranlassung
eines Facharztes durch einen Diplom-Psychologen
vorgenommen wird.



Tarife und Bedingungen - V-Tarife (UKV)

1. .....


2. Erstattungsfähig sind bei ambulanter Heilbehandlung
die nachstehenden Aufwendungen für:

- psychotherapeutische Behandlung durch Ärzte und
Diplom-Psychologen sowie logopädische Behandlung
durch Ärzte und Logopäden jeweils bis zu 30
Sitzungen im Kalenderjahr. Darüber hinausgehende
Leistungen werden nur nach vorheriger schriftlicher
Zusage des Versicherers gewährt.

[Cassiesmann]

In der Regel hängen alle Leistungen von der med. Notwendigkeit ab. Es ist ja nicht so, dass man jedes Jahr 30 Sitzungen pro Jahr ohne Notwendigkeiten absitzen darf. Wie wurde die Ablehnung weiter begründet?

[bytheway]

Die Aufnahme der probatorischen Sitzungen basiert auf Veranlassung eines Facharztes (ärztlicher Leiter eines kinderneurologischen Zentrums). Dieser Arzt hat im Konsiliarbericht die medizinische Notwendigkeit ausführlich dukumentiert und bestätigt. Sowohl dieser Bericht als auch - im Nachgang nach Aufforderung - der von der Dipl.Psych. ausgegüllte Fragebogen liegen der PKV vor.

Die Argumentation der PKV ist dahingehend, dass die vorliegenden Unterlagen als Grundlage für ein von der PKV erstelltes bzw. zu erstellendes Gutachten dienen. Anhand dieses Gutachtens will die PKV weiter entscheiden.

Meiner Meinung nach liegen mit dem Konsiliarbericht und dem beantworteten Fragebogen die Grundlagen zur weiteren Übernahme der Kosten vor (wenn wir jetzt mal davon ausgehen, dass die medizinische Notwendigkeit aus diesen Unterlagen ableitbar ist).

MfG
bytheway

[Schlappi]

Jedes Versicherungsunternehmen hat das Recht Verordnungen und Rezepte von Ärzten zu überprüfen.

Wenn alles seine Richtigkeit hat, wird die Versicherung auch zahlen.

Gruß Schlappi