Änderung Ziffe GOZ 503 in 219

[jumanji]

Hallo Zusammen,

ich war zur Wurzelbehandlung beim Zahnarzt und nun muss eine Krone auf den Zahn. Mein Zahn hat für die Krone einen Glasfaserstift bekommen, hier wurde die Ziffer 503 abgerechnet. Meine KV hat daraus die Ziffer 219 gemacht, dabei wurde die Erstattung um ca. 200 € gekürzt. Nun habe ich gelesen, dass es diesbzüglich auch Urteile gibt, weil ich mich damit nicht auskenne, werde ich nicht schlau daraus.

Vielen Dank im Voraus für die Antworten.

[DKV-Service-Center]

(Quelle Zahnärztekammer Berlin)
Keramik- oder Glasfaserstiftaufbauten nach Geb.-Nr. 219 GOZ?
Neuentwickelte Versorgungsformen sind nach den Bestimmungen des § 6 Abs. 2 GOZ zu berechnen,
sofern sie nicht einer schon bestehenden GOZ-Gebühr zugeordnet werden können.
Das Setzen eines Keramik- oder Glasfaserstiftes könnte nach Geb.-Nr. 213 GOZ: „Parapulpäre oder
intrakanaläre Stiftverankerung einer Füllung oder eines Aufbaus, je Stiftverankerung“ zzgl. Materialkosten
berechnet werden. Dazu käme dann ein plastischer Aufbau nach Geb.-Nr. 218 GOZ.
Derartige Stiftaufbauten aus Keramik- oder Glasfaser können nicht - wie bisweilen von privaten
Krankenversicherern behauptet wird - nach Geb.-Nr. 219 GOZ berechnet werden, da nach der
Leistungsbeschreibung zur Geb.-Nr. 219 GOZ nur gegossene Aufbauten mit Stiftverankerung oder
Schraubenaufbauten zur Aufnahme einer Krone unter dieser Nummer zu berechnen sind.
Die neueren Formen von Stiftaufbauten, mit denen Zähne zur Aufnahme einer Krone vorbereitet werden
können, werden aber meist in der Dentinadhäsivtechnik gefertigt, so dass in diesen Fällen auch eine
Berechnung gemäß § 6 Abs. 2 GOZ in Betracht kommt.
Beispiel:
Zahn/Region Geb.-Nr. Leistung Faktor Betrag
12 analog
503
Vorbereiten eines Zahnes zur Aufnahme einer Krone mittels
Glasfaserstift u. dentinadhäsivem Aufbau, je Zahn
(inklusive Materialkosten)
entsprechend:
Geb.-Nr. 503 GOZ, Wurzelkappe mit Stift
↑↓ 2,0 123,74
Da das Material für die verwendeten Glasfaser- oder Keramikstifte naturgemäß im Gebührenverzeichnis
nicht als berechnungsfähig erwähnt wird, ist die gesonderte Berechnung der Kosten für die
Glasfaserstifte gem. § 4 Abs. 3 GOZ unzulässig. Diese Kosten müssen also bei der Auswahl einer
geeigneten Analoggebühr aus dem Verzeichznis der GOZ kalkulatorisch berücksichtigt werden.
Rechtsprechung:
LG Düsseldorf, Urteil vom 04.02.2010, Az.: 3 O 207/08 (Leistung ist in den 1990igern entwickelt worden,
daher ist die Berechnung gem. § 6 Abs. 2 GOZ korrekt.)
(Autor: Daniel Urbschat)
Stand: 29.04.2010

[jumanji]

Ufff, vielen Dank für die Antwort. Bin mit der Antwort vom verstehen her etwas überfordert, was heißt das nun? War das vom Zahnarzt falsch bzw. hat KV recht?

[JarvisCocker]

Stiftaufbauten aus Keramik- oder Glasfaser können nicht - wie bisweilen von privaten Krankenversicherern behauptet wird - nach Geb.-Nr. 219 GOZ berechnet werden.

Rechtsprechung:
LG Düsseldorf

besser ?

[jumanji]

Stiftaufbauten aus Keramik- oder Glasfaser können nicht - wie bisweilen von privaten Krankenversicherern behauptet wird - nach Geb.-Nr. 219 GOZ berechnet werden.

Rechtsprechung:
LG Düsseldorf

besser ?

Super, danke für die Superantworten Hat mir sehr geholfen, dann hätte die KV das nicht abändern dürfen! Also wäre ja ergo 503 richtig.

[romkatzi]

Na ja, vielleicht sollte man das Urteil im Original lesen und nicht kritiklos die Stellungnahme einer Standesvertretung übernehmen.

http://www.iww.de/Quellenmaterial/dokumente/100854.pdf

In dem Urteil steht nämlich kein Wort von der GOZ 503, sondern es wird bestätigt, dass die grundsätzliche Analogberechnung des Zahnarztes mit der Ziffer 217 rechtmäßig war.

[jumanji]

Oki, was beduetet das für mich. Hat der Zahnarzt richtig gehandelt oder die KV? Wäre es für mich besser diesbezüglich Widerspruch einzulegen?

[romkatzi]

Hi Jumanji,

Das ist gar nicht so einfach. Grundsätzlich ist der Zahnarzt an die GOZ gebunden. Dabei liegt es auf der Hand, dass diese nicht statische sein kann, wenn es die Entwicklungen in der Medizin wiederspiegeln soll.

Leider ist aber die GOZ schon recht alt (1982) und seit langem nicht angepasst worden (vielleicht kommt ja dieses Jahr endlich eine neue, allein mir fehlt der Glaube).

Während einige Zahnärzte (und Zahnärztekammern) eher zu einer großzügigen Anwendung der GOZ und entsprechender Analogberechnungen neigen, sind die PKVen bemüht, auf einer nach Ihrer Sicht korrekten Abrechnung zu bestehen.

Weder die Zahnärztekammern noch die PKVen haben aber ein Monopol auf die korrekte Auslegung der GOZ. Dass man in vielen gebührenrechtlichen Auseinandersetzungen unterschiedlicher Meinung sein kann, zeigt sich schon an derVielzahl von Urteilen, in denen Gerichte die Sache ganz unterschiedlich bewerten.

Wer letztendlich recht hat, ist also leider nicht zu entscheiden, es gibt sicher gute Argumente von jeder Seite. Rechtsverbindlich wird das nur durch gerichtliche Entscheidungen möglich sein.

Es gibt daher letztlich (wenn man sich nicht so einigt) nur den Weg über die Gerichte um das zu klären (entweder als Kläger oder Beklagter). Du kannst aber versuchen Deine Ansprüche an die Versicherung abzutreten. Wenn sich Dein Zahnarzt und die PKV darauf einlassen, wärst Du damit aus dem Spiel.

Erst mal Widerspruch einzulegen schadet aber nicht. Dabei sollte die PKV schon genau begründen, warum hier eine Umwandlung erfolgt und warum die GOZ 503 hier nicht herangezogen werden kann.

P.S. In meiner PKV haben wir diese Kürzung aufgegeben, eben weil man das unterschiedlich sehen kann.

[jumanji]

Hi Romkatzi,

danke für die tolle Antwort, ich denke ich werde zunächst Widerspruch einlegen, zumindest prophylaktisch und mal sehen was daraus wird. ich fand das etwas blöd, so einfach Stumpf die Ziffern ohne Begründung ändern.