Tarifumstellung ohne Risikozuschlag

[Marcus]

Urteil des Bundesverwaltungsgericht zu § 204 VVG Tarifwechsel

Zusammenfassend heißt es, der PKV-Kunde kann „ ...vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt…§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG regelt abschließend die Erhebung von Zuschlägen im Fall eines Tarifwechsels und stellt keine Rechtsgrundlage für einen Sonderzuschlag…dar… Eine Belastung der wechselwilligen Versicherungsnehmer mit weiteren an den Tarifwechsel anknüpfenden Zuschlägen sieht § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG nicht vor… Keine der genannten Vorschriften gestattet die Erhebung eines Zuschlags, der an einen Wechsel aus dem Herkunftstarif anknüpft. Dies gilt unabhängig davon, ob die Prämie im Herkunftstarif im Gegensatz zur Prämie im neuen Tarif auf der Grundlage eines wesentlich breiter angelegten Basisrisikos kalkuliert worden ist oder nicht… Vielmehr sind die Folgen eines zulässigen Tarifwechsels vom Aktuar (vgl. § 11a VAG) bereits bei der Prämienkalkulation des neuen Tarifs zu berücksichtigen und mit ausreichenden Sicherheiten zu versehen (§ 2 Abs. 3 KalV)… Hat der Versicherer den Gesundheitszustand nach einer eigenen Risikoskala bewertet, darf er im weiteren Verlauf von dieser Einstufung nicht zu Ungunsten des Versicherten abweichen, und zwar auch dann nicht, wenn im Lichte späterer Erkenntnisse - etwa aufgrund eines weiteren Krankheitsverlaufs oder neuerer Erkenntnisse der medizinischen Forschung - die damalige Einstufung zu günstig war.“ Die Regelung bei Tarifwechsel höhere Leistungen nach „Alterstattung“ abgerechnet zu bekommen, sieht der „204“ ausdrücklich vor. Die „höherwertigen“ Leistungen sind präzise darzustellen und abzugrenzen. Gelingt dies dem Versicherer nicht, muss der Versicherer eine erschwernisneutrale Umstellung abbilden. (Quelle: Urteil des 8. Senats v. 23.06.2010 - BVerwG 8 C 42.09)

[Cassiesmann]

Was soll uns dieses Urteil sagen? Das der Tarifwechselzuschlag einer PKV aus dem Süden der Republik nicht rechtmäßig war ist bekannt. Da steht aber nicht, dass durch einen Tarifwechsel der Risikozusclag entfallen muss, der vorher vereinbart war.

[Marcus]

Das Bundesverwaltungsgericht hat sich explizit mit dem "Tarifstrukturausgleich" bei dem Versicherer aus dem Süden beschäftigt. Bei der Urteilsbegründung ist jedoch das Richtergremium wesentlich weiter gegangen. Einige Versicherer begünden "neue oder höhere" Risikozuschläge aufgrund strengerer Annahmerichtlininien bei neuen Tarifen. Der Tarifstrukturausgleich hat nichts mit den Annahmerichtlinien (AktuarMed) zu tun. Sollte ein Versicherer entsprechend argumentieren, ist diese Argumentation aufgrund der höchstrichterlichen Entscheidung anfechtbar.

[DKV-Service-Center]

iss aber schon etwas älter das Urteil

[Ärzteschreck]

Dann suchen wir jetzt nur noch einen DKV-VN, der den Wechsel von AM0, ZM3, SM6 in BM4/5 ohne Risikoprüfung einklagt.

[DKV-Service-Center]

ich glaube nicht das er klagen muss.

[Ärzteschreck]

ich glaube nicht das er klagen muss.

Habe ich da etwas verpasst oder hat zwischenzeitlich die DKV die BestMed-Tarife als ENU geöffnet?

der den Wechsel von AM0, ZM3, SM6 in BM4/5 ohne Risikoprüfung

[La Schef]

Nö! Aber die DKV kennt die Urteile.

[Ärzteschreck]

Da möchte ich aber noch mal nachfragen. Ist nach Eurer Meinung (aufgrund dieses Urteils) ein Tarifwechsel von AM0/ZM3/SM6 bzw. VollMed M4 in einen der BestMed-Tarife der DKV per ENU möglich, also -ohne- Gesundheitsfragen sprich Risikoprüfung?

Gerade im Vergleich BestMed BM4 zu VollMed M4 hat der BM4 sogar geringfügig "schlechtere" Leistungen oder ist gleichwertig. Die DKV akzeptiert allerdings keine ENU von BestMed BM4 zu VollMed M4 ohne Risikoprüfung. Begründet wird dies mit einer anderen Kalkulation der BM-Tarife.

[Marcus]

… Vielmehr sind die Folgen eines Z U L Ä S S I G E N - T A R I F W E C H S E L S vom Aktuar (vgl. § 11a VAG) bereits bei der Prämienkalkulation des neuen Tarifs zu berücksichtigen und mit ausreichenden Sicherheiten zu versehen (§ 2 Abs. 3 KalV)…

[DKV Kunde]

Ihr schriebt jetzt fehlt Euch nur noch ein klagewilliger DKV VN. Ich habe heute Angebot bzgl. Wechsel von AM Tarif in BestMed5 beantragt.

Ich bin jung, habe seit Jahren keine hohen Kosten verursacht, Frau und 3 Kinder sind bei der DKV. Wenn der Wechsel abgelehnt würde, würde ich dies als Affront empfinden und auf jeden Fall klagen. Für viele Privatleute ist eine Klage ja mit Schrecken verbunden, beruflich habe ich damit viel zu tun, entsprechend sehe ich dem gelassen entgegen.

Also, ich werde Euch informiert halten und die Antwort der DKV posten.

[Philipp Mättig]

Hallo DKV Kunde,

der Wechsel wird nicht einfach abgelehnt.
Es gibt eine Risikoprüfung und die hat einen Ausgang.
Annahme
Annahme mit RZ
Ablehnung.

Wechseln können Sie in jedem Fall, zur Not unter Ausschluss der Mehrleistung.

Gruß
Philipp

[PKVLaie]

Wie problematisch (mal abgesehen vom enormen Aufwand) ist es denn in der Praxis, wenn man einen Tarifwechsel mit Gesundheitsprüfung durchführt?
Wenn jetzt die beiden Tarife ähnlich umfangreich sind (also nicht der Extremfall vom Einsteiger zum Hochleistungstarif), und z.B. die Mehrleistungen des Zieltarifs rund 5 % des Gesamtpaketes ausmachen.
Wenn man nun einige gesundheitliche Probleme hätte, die z.B. bei einem Neukunden 50 % Risikozuschlag ausmachen würden, dürften die ja eigentlich nur auf die Mehrleistungen erhoben werden, so daß sich der Gesamtzuschlag nur auf 2,5 % belaufen würde.

Läuft das in der Praxis tatsächlich so, mit der Konsequenz das bei ähnlich umfangreichen Tarifen letztlich nur sehr geringe Aufschläge anfallen?
Oder kommen z.T. dennoch sehr hohe Zuschläge vor?

[Marcus]

Hallo!

der BM5 Premium hat keine Kieferorthopädie für Erwachsene versichert (Minderleistung.) Leistet nur einen Festbetrag bei Sehhilfen in Höhe von 600,- EUR statt 100% für Gläser im M-Top Tarif (Minderleistung.) Heilpraktikerleistungen werden nach GebüH und Hufelandverzeichniss erstattet, diese sind jedoch auf 5.000,-EUR p. Anno summenbegrenzt (Mehrleistung aber mit Leistungsstopp.) Vorsorgeuntersuchungen sind nicht altersbegrenzt (Mehrleistung.) Der Tarif Best Care ist mitversichert (kann ohne Gesundheitsprüfung erworben werden.)

Wo sind hier bitte Mehrleistungen??? Die Tarife sind gleichwertig.

[Marcus]

Hallo,

in der Praxis müssen Sie bei Versicherern die sich nicht nach der Kalkulationsverordung richten und die gesetzlich vorgegebenen Rahmenbedingungen ignorieren mit entsprechenden Nachdruck Ihre Sache vertreten. Sie können einerseits klagen und anderseits die BaFin (Referat Q24) Graurheindorfer Str. 108 in 53117 Bonn informieren.

Mit besten Grüßen aus dem Rheinland