Wechsel PKV - Kriterien-Katalog vollständig?

[Zersenser]

Moin,

ich überlege derzeit in die PKV zu wechseln und nach einigen Wochen der Recherche in Foren, bei Versichereren etc. habe ich mir einen Kriterien-Katalog erstellt, der für mich Leitfaden bei den anstehenden Gesprächen mit Maklern etc. sein soll. Ich bin mir aber nicht sicher, ob der Katalog alle Kriterien enthält (Gewichtung und Leistungsniveau ist in den Gesprächen zu klären). Deshalb wollte ich an dieser Stelle fragen, ob noch wesentliche Punkte fehlen. Da ich keine Möglichkeit gefunden habe, die erstellte Excel-Datei anzuhängen, kopiere ich die Liste in den Text.

Danke für die Hilfe.

Kriterien:
Die wichtigsten Einschlüsse
Allgemeine Wartezeiten
Besondere Wartezeiten
Selbstbehalt
Geltungsbereich Selbstbehalt
Besonderheiten Selbstbehalt
Kindernachversicherung
Entziehungskuren (Entgiftung, Entziehung, Entwöhnung)
Bonus/Beitragsrückerstattung freiwillig
Bonus/Beitragsrückerstattung pflichtig
Entfall der SB bei schweren Erkrankungen
pauschale Herabsetzungsbefugnis für Leistungen
Kürzungsbefugnis bei Unangemessenheit der Leistungen
Optionsrechte
Verzicht Kriegsklausel
Verzicht Terrorklausel

Ausland
Geltungsdauer Ausland
Wohnsitzverlegung Ausland
GOÄ Ausland
GOZ Ausland
Kostenerstattung für Auslandsrücktransport
Kostenerstattung stationär

Ambulante Leistung
Primärarztprinzip
Ambulante Heilbehandlung
GOÄ
Arzneimittel

Hilfsmittel außer Sehhilfen:
Preis-/Leistungsverzeichnis
Sehhilfen
Krankenfahrstuhl
Körperersatzstücke
Rollatoren
Kunstaugen
Hörgeräte
Orthopädische Schuhe
Künstlicher Kehlkopf
Blindenhund
Blindenleitgerät/Blindenstock
Künstliche Ernährung
Heimdialysegerät
Atemüberwachungsmonitor
Herzmonitor
Blindenlese-/Vorlesegerät
Sauerstoffkonzentratoren, Beatmungsgeräte
Infusionspumpen, Schmerzmittelpumpen
Insulinpumpen
Iontophoresegeräte
Inhalationsgeräte
Gerinnungsmonitore
Absauggeräte
Überwachungsmonitore für Säuglinge, Pulsoximeter
Inkontinenzartikel
Gummistrümpfe/Kompressionsstrümpfe
Leibbinden, Umstandsleibbinden, Bandagen, Bruchbänder
Blutdruckmessgeräte
Blutzuckermessgeräte
Wechseldruckmatratzen/-Systeme
Krankenbetten
Haarersatz bei entstellenden Unfall-, Bestrahlungs-, Operationsnarben
Stützapparate
Gehapparate
Einlagen/Schuhausgleich
Schlafapnoegeräte
Stoma Versorgungsartikel
lebenserhaltende Hilfsmittel
Erstattung Reparaturkosten bei Hilfsmitteln
Ausführungeinschränkungen der Hilfsmittel

Heilmittel:
Physikalische Therapie
Logopädie
Ergotherapie
Podologische Therapie
Krankengymnasten
Masseure
Bademeister
Preis-/Leistungsverzeichnis
Hausbesuche
Transportkosten

Heilpraktiker
Naturheilverfahren
Vorsorgeuntersuchungen

Impfungen:
Auslandsreisen
Berufliche Zweck
Preis-/Leistungsverzeichnis

Ambulante Psychotherapie:
Sitzungsanzahl
Preis-/Leistungsverzeichnis
Psychologische Psychotherapeuten
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Transportkosten ambulant:
bei Gehunfähigkeit
bei bestimmten Krankheiten
bei Notfällen

Ambulante Kuren:
Verbandsmittel
Arzneimittel
Kurplanerstellung
Kurtaxte
Höchtsbetrag
Anwendungen

Künstliche Befruchtung
Kurortklausel
Sterilisation
Häusliche Krankenpflege
Beitragsfreiheit

Krankenhausleistung
Chefarzt (wahlärztliche Behandlung)
Regelleistungen/Privatärztliche Leistungen
Zimmer (1,2 oder 3)
Ersatzkrankenhaustagegeld bei Leistungs(teil)verzicht
Ambulante Operationen

Transportkosten stationär:
Transportmittel
Transportweite
Ziel (geeignetes oder nächstes Krankenhaus etc.)
Preis-/Leistungsverzeichnis

Anschlussheilbehandlung

Stationäre Psychotherapie

Stationäre Kuren:
Verbandsmittel
Arzneimittel
Kurplanerstellung
Kurtaxte
Höchtsbetrag
Anwendungen
Unterkunft
Ärztliche Behandlungen

Begleitperson für Kinder/ Rooming-In
Entbindungspauschale

Einschränkung Krankenhauswahl:
Hospize
Bundeswehrkrankenhäuser, Sanitätsbereiche der Bundeswehr
Krankenhausambulanzen
Diagnosezentren, Diagnosekliniken
ausländische Kliniken

Gemischte Anstalten
Privatkliniken
Anzeigepflicht stationärer Aufenthalte

Zahnärztliche Versorgung
GOZ
wertmäßige Grenzen nach Ablauf Zahnstaffel / Preis-Leistungsverzeichnis
Erstattungssatz Zahnbehandlung
Erstattungssatz Zahnersatz
Implantate
Inlays
Funktionstherapeutische Leistungen
professionelle Zahnreinigung
Erstattungssatz Kieferorthopäde
Zahnstaffel
Heil- Kostenplan
Sonstige Erstattungsbeschränkungen (Zahnanzahl etc.)
Umwandlung in Zahnzusatzversicherung

Krankentagegeld
Zeitliche Begrenzung der Zahlung
Kalendertäglich
Zahlung während Mutterschutz
Anrechnung der Karenzzeit bei Fortsatzerkrankung
Zustimmungsfreiheit für Reha / Kuren
Prüfungsfreie Anpassung
Geltungsbereich
Schwangerschaftsausschluß
Übergang KT zur BU nahtlos
Kein Alkoholausschluss
Leistung bei Krankheit eines Kindes
Arbeitslosigkeit: Versicherungsschutz über MB/KT hinaus
Kur/Reha: Leistung auch bei Kur-/Rehamaßnahme gesetzl. Träger
Teil-Arbeitsunfähigkeit: Leistung bei Teil-Arbeitsunfähigkeit

[DKV-Service-Center]

und im nächsten Jahr kommen die restlichen Punkte
Aber Sie sind auf dem richtigen Weg
Jeder Makler hat ein Vergleichsprogramm
in welchen Ihre Punkte aufgeführt sind .
Viel Erfolg.
Gruß

[Roland Gutsch]

Moin,

ich überlege derzeit in die PKV zu wechseln und nach einigen Wochen der Recherche in Foren, bei Versichereren etc. habe ich mir einen Kriterien-Katalog erstellt, der für mich Leitfaden bei den anstehenden Gesprächen mit Maklern etc. sein soll. Ich bin mir aber nicht sicher, ob der Katalog alle Kriterien enthält (Gewichtung und Leistungsniveau ist in den Gesprächen zu klären). Deshalb wollte ich an dieser Stelle fragen, ob noch wesentliche Punkte fehlen. Da ich keine Möglichkeit gefunden habe, die erstellte Excel-Datei anzuhängen, kopiere ich die Liste in den Text.

Danke für die Hilfe.
Ich kommentiere mal kurz einige Kriterien - auch in Sachen Relevanz der einzelnen Punkte (nicht abschließend)

Kriterien:
Die wichtigsten Einschlüsse
Allgemeine Wartezeiten
Besondere Wartezeiten
Da Sie wohl eine Vorversicherung haben, dürfte das nicht relevant sein

Selbstbehalt
Geltungsbereich Selbstbehalt
Besonderheiten Selbstbehalt
Unbedingt Steuerliche Aspekte berücksichtigen und nicht einfach "Beitrag-Arbeitgeberzuschuss+1/12 Selbstbeteiligung" rechnen (wenn Sie angestellter sind).

Kindernachversicherung
Nur wichitg. wenn Sie / Partnerin bereits schwanger sind oder in Bezug auf frei wählbare Selbstbeteiligung

Entziehungskuren (Entgiftung, Entziehung, Entwöhnung)
Gehört zum Kriterium stationäre Behandlung / Psychotherapie / Wahl des Behandlers / ggf Ausland

Bonus/Beitragsrückerstattung freiwillig
Bonus/Beitragsrückerstattung pflichtig
Beitragsrückerstattung ist ein (sehr) nachrangiges bis unwichtiges Kriterium (steuerl. Aspekte)

Entfall der SB bei schweren Erkrankungen
pauschale Herabsetzungsbefugnis für Leistungen
Kürzungsbefugnis bei Unangemessenheit der Leistungen
§5.2. MB/KK: hat so gut wie jeder Versicherer - macht auch Sinn

Optionsrechte
BEsonders Wechsel in Zusatzversicherung wichtig.

Verzicht Kriegsklausel
Verzicht Terrorklausel
Wird bezüglich Wichtigkeit durchaus kontrovers diskutiert

Ausland
Geltungsdauer Ausland
Wohnsitzverlegung Ausland
GOÄ Ausland
Unterscheiden zwischen "über Höchstsatz GOÄ" und "Ohne Beschränkung auf GOÄ"!

GOZ Ausland
Kostenerstattung für Auslandsrücktransport
Kostenerstattung stationär
Zur Auslandgeltung gehören noch mehr Details dazu

Ambulante Leistung
Primärarztprinzip
Ambulante Heilbehandlung
GOÄ
Arzneimittel

Hilfsmittel außer Sehhilfen:
Preis-/Leistungsverzeichnis
Sehhilfen
Krankenfahrstuhl
Körperersatzstücke
Rollatoren
Kunstaugen
Hörgeräte
Orthopädische Schuhe
Künstlicher Kehlkopf
Blindenhund
Blindenleitgerät/Blindenstock
Künstliche Ernährung
Heimdialysegerät
Atemüberwachungsmonitor
Herzmonitor
Blindenlese-/Vorlesegerät
Sauerstoffkonzentratoren, Beatmungsgeräte
Infusionspumpen, Schmerzmittelpumpen
Insulinpumpen
Iontophoresegeräte
Inhalationsgeräte
Gerinnungsmonitore
Absauggeräte
Überwachungsmonitore für Säuglinge, Pulsoximeter
Inkontinenzartikel
Gummistrümpfe/Kompressionsstrümpfe
Leibbinden, Umstandsleibbinden, Bandagen, Bruchbänder
Blutdruckmessgeräte
Blutzuckermessgeräte
Wechseldruckmatratzen/-Systeme
Krankenbetten
Haarersatz bei entstellenden Unfall-, Bestrahlungs-, Operationsnarben
Stützapparate
Gehapparate
Einlagen/Schuhausgleich
Schlafapnoegeräte
Stoma Versorgungsartikel
lebenserhaltende Hilfsmittel
Erstattung Reparaturkosten bei Hilfsmitteln
Ausführungeinschränkungen der Hilfsmittel
Offener / geschlossener KAtalog?

Heilmittel:
Physikalische Therapie
Logopädie
Ergotherapie
Podologische Therapie
Krankengymnasten
Masseure
Bademeister
Preis-/Leistungsverzeichnis

Hausbesuche
Transportkosten
Differenzieren zwischen Ambulant und Stationär.

Heilpraktiker
Naturheilverfahren
Vorsorgeuntersuchungen
In der Regel überschaubare finanzielle Risiken

Impfungen:
Auslandsreisen
Berufliche Zweck
Preis-/Leistungsverzeichnis
In der Regel überschaubare finanzielle Risiken

Ambulante Psychotherapie:
Sitzungsanzahl
Preis-/Leistungsverzeichnis
Psychologische Psychotherapeuten
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Transportkosten ambulant:
bei Gehunfähigkeit
bei bestimmten Krankheiten
bei Notfällen

Ambulante Kuren:
Verbandsmittel
Arzneimittel
Kurplanerstellung
Kurtaxte
Höchtsbetrag
Anwendungen

Künstliche Befruchtung
Kurortklausel
Sterilisation
Häusliche Krankenpflege
Beitragsfreiheit

Krankenhausleistung
Chefarzt (wahlärztliche Behandlung)
Regelleistungen/Privatärztliche Leistungen
Zimmer (1,2 oder 3)
Ersatzkrankenhaustagegeld bei Leistungs(teil)verzicht
Ambulante Operationen

Transportkosten stationär:
Transportmittel
Transportweite
Ziel (geeignetes oder nächstes Krankenhaus etc.)
Preis-/Leistungsverzeichnis

Anschlussheilbehandlung

Stationäre Psychotherapie

Stationäre Kuren:
Verbandsmittel
Arzneimittel
Kurplanerstellung
Kurtaxte
Höchtsbetrag
Anwendungen
Unterkunft
Ärztliche Behandlungen
Wenn Sie angestellt sind und ein Wechsel in Slebständigkeit unwahrscheinlich ist, haben Sie zumindest einen theoretischen Kostennträger (GRV)

Begleitperson für Kinder/ Rooming-In
Entbindungspauschale

Einschränkung Krankenhauswahl:
Hospize
Bundeswehrkrankenhäuser, Sanitätsbereiche der Bundeswehr
Krankenhausambulanzen
Diagnosezentren, Diagnosekliniken
ausländische Kliniken

Gemischte Anstalten
Wichtig

Privatkliniken
Kann wichtig sein, da häufig keine Abrechnung nach Regeln der "öffentlichen" Krankenhäuser

Anzeigepflicht stationärer Aufenthalte

Zahnärztliche Versorgung
GOZ
wertmäßige Grenzen nach Ablauf Zahnstaffel / Preis-Leistungsverzeichnis
Erstattungssatz Zahnbehandlung
Erstattungssatz Zahnersatz
Implantate
Inlays
Funktionstherapeutische Leistungen
professionelle Zahnreinigung
Erstattungssatz Kieferorthopäde
Zahnstaffel
Heil- Kostenplan
Sonstige Erstattungsbeschränkungen (Zahnanzahl etc.)
Umwandlung in Zahnzusatzversicherung

Krankentagegeld
Zeitliche Begrenzung der Zahlung
Kalendertäglich
Zahlung während Mutterschutz
Anrechnung der Karenzzeit bei Fortsatzerkrankung
Zustimmungsfreiheit für Reha / Kuren
Prüfungsfreie Anpassung
Geltungsbereich
Schwangerschaftsausschluß
Übergang KT zur BU nahtlos
Gibt es rechtssicher leider nirgends - sollte aber bestmöglich abgeschlossen werden.

Kein Alkoholausschluss
Leistung bei Krankheit eines Kindes
Arbeitslosigkeit: Versicherungsschutz über MB/KT hinaus
Kur/Reha: Leistung auch bei Kur-/Rehamaßnahme gesetzl. Träger
Teil-Arbeitsunfähigkeit: Leistung bei Teil-Arbeitsunfähigkeit

Anschließend daran das ganze Thema Berufsunfähigkeits-Versicherung und gegebenenfalls Pflegezusatz

Wie der Kollege von der DKV, bin ich der Ansicht, dass Sie auf dem richtigen Weg sind (allerdings ohne Ironie, die er wohl durch die Vielzahl seiner grinsenden Smilies andeuten wollte). Sie machen das genau richtig!
Diese Punkte werden bei einer gute Beratung standardmäßig besprochen.

Und NEIN: Nicht jeder Makler / Vermittler hat ein Vergleichsprogramm, das diese Punkte analysieren kann - sprich selektiv auf Ihre Anforderungen hin ermitteln (Alle Punkte kann KEIN Programm).

Viel Erfolg bei der weiteren Suche.
Freundliche Grüße

[Zersenser]

Danke für die Hinweise.

Bei meinen Recherchen bin ich auch häufig darauf gestoßen, dass die Beratung in vielen Fällen suboptimal war. Deswegen gehe ich lieber vorbereitet in solche Entscheidungen, als nicht zu wissen, um was es geht. So bin überhaupt auf die Idee gekommen eine solche Liste zu erstellen. Die kann man abarbeiten bzw. ergänzen.

[RHW]

Hallo Zersenser,

bei den Hilfsmitteln ist ein offener Leistungskatalog, der auch noch zu erfindende Hilfsmittel (40-50 Jahre in der Zukunft!) unmfasst, sehr wichtig.

Der Punkt Gesundheitsfragen ist nicht zu unterschätzen! Jede vergessene Erkrankung kann zu einer Kündigung/Anfechtung o.ä. durch die Versicherung führen. Die Fragen sind bei jedem Versicherungsunternehmen/-tarif etwas anders formuliert. Idealerweise führt man bereits Jahre vor dem Wechsel eine Art "Gesundheitstagebuch". Ich habe schon von einem Fall gelesen, bei dem das nicht angegebene Schnarchen zu einer Ablehnung eines Schnarchergerätes geführt hat.

Die Nachversicherung der Kinder ist ein wichtiger Punkt, da oft/meist nur die Tarif der Eltern zugesichert werden. Bei einer Behinderung des kindes können Lücken bei Hilfsmitteln, Reha oder kieferorthopädischer Behandlung sehr ungünstig sein. Einzelheiten mit Erfahrungsberichten im Forum "Rehakids".

Rehamaßnahmen werden bei Arbeitnehmern von der Rentenversicherung bezahlt. Als Rentner gilt das aber nicht mehr. Was passiert dann? Bei Erkrankungen (Frührente?) oder im Alter wird die Privatversicherung für einen entsprechenden Zusatztarif entsprechende Risikozuschläge erheben oder den Antrag ablehnen.

Ganz wichtig ist auch die Einnahmeseite:

Kurzarbeit, Elternzeit, Frührente, späteres (Zweit-)Studium, nicht berufstätiger Ehegatte (Arbeitslosigkeit), Altersrentner, Frührentner

Tarife, die ich jetzt abschließe, mir aber bei Einnahmeänderungen nicht mehr leisten kann, erfreuen nur die Versicherung (Verbleib der Altersrückstellungen).

Interessant sind auch zwei Klauseln in den PKV-Musterbedingungen:

https://bestellungen.pkv.de/w/files/shop_musterbedingungen/mb_kk_2009.pdf

§ 5 Absatz 2: Leistungen werden nur erstattet, wenn sie das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Die Versicherung entscheidet darüber, wenn man Rechnungen einreicht. Den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers schränkt das aber nicht ein.

§4 Absatz 6: Es werden nur Leistungen erstattet, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Bei einer Behandlung durch einen Heilpraktiker ergibt das dann sehr interessante Ergebnisse.

Gruß

RHW

[Zersenser]

Vielleicht ein paar Infos zu meiner Person:

27 Jahre, männlich, noch keine Kinder (der Wunsch besteht aber), in der GKV.

Im Übrigen habe ich mich noch nicht entschieden in die PKV zu wechseln oder doch in der GKV zu bleiben. U. a. auch wegen der "Risiken" bei Einkommensausfall durch Arbeitslosigkeit etc.

[RHW]

Hallo Zersenser,

Arbeitnehmer oder Selbständiger?

Zwei Punkte sind mir noch eingefallen:

- Gibt es ein genau geregeltes Verfahren zur Feststellung der Berufsunfähigkeit bei Bezug von Krankentagegeld? In der GKV wird das Krankengeld nach §50 SGB V (ggf. rückwirkend) eingestellt bzw. gekürzt, wenn eine Rente der gesetzlichen Rente zugebilligt wurde. Die Feststellung von EU oder BU ist in der GKV ohne Bedeutung.

- Bei einem späteren Wiedereintritt in die GKV kann es wichtig sein, ob ein Anspruch auf Umwandlung der Vollversicherung in eine Zusatzversicherung besteht. Dadurch kann man die Altersrückstellungen sichern. Sonst wird ggf. bei schweren/chronischen Erkrankungen der Antrag auf eine Zusatzversicherung abgelehnt.

Gruß

RHW

[Roland Gutsch]

RHW schrieb (unter anderem):

§ 5 Absatz 2: Leistungen werden nur erstattet, wenn sie das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.

Sie haben den §5.2 falsch zitiert und suggerieren - falsch - dass der Versicherer ggf zu KEINER Leistung verpflichtet ist. Richtig heißt es dort:
ZITAT:
"(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet."
ZITAT ENDE

Das heißt (vereinfacht gesprochen), dass der Versicherer bei "Wucher" die Erstattung von Aufwendungen , die in "AUFFÄLLIGEM MISSVERHÄLTNIS" zu den erbrachten Leistungen stehen, auf ein Normalmaß kürzen kann und nicht wie Sie suggerieren, dass überhaupt keine Leistung erfolgt.

In Ihren anderen Ausführungen stimme ich Ihnen teilweise zu. Dazu:
KURZE allgemeine STREITSCHRIFT:
Jeder PKV-Versicherte sollte wissen, dass er im eigenen Interesse Rechungen überprüfen soll - im Sinne von Eigenverantwortung. Das ist nicht jedermanns Sache - jedermann sollte sich aber auch nicht PKV-versichern.

Es ist Fakt, dass in der Vergangenheit häufig Personen in die PKV wechselten, die m.E. besser in der GKV aufgehoben gewesen wären. Dabei handelte es sich häufig um "Neu-Selbständige", die den GKV-Mindestbeitrag nicht aufbringen konnten und deshalb in unzureichende Billig-Tarife der PKV wechselten (die bei jüngeren Versicherten oft nur 50% des GKV-Beitrages verlangten) - meist ein absoluter Unsinn.

Sie haben auch mit Ihren Aussagen über mögliche Leistungslücken der PKV Recht - allerdings nur in Bezug auf die genannten "Billig-Tarife. Die Lücken sind in hochwertigen (aber natürlich teureren) PKV-Tarifen (weitestgehend) nicht vorhanden. In die PKV wechseln sollte nach m.E. nur, wer genauestens über die Leistungen informiert ist und NICHT, wer kurzfristig Geld sparen will - das klappt langfristig eher NICHT.

Das Problem ist deshalb nicht "DIE PKV" sondern die Ansprache des ungeeigneten Klientels. Das sind die Interessenten, die sich auf Internet-Pop-Ups melden ("PKV für 59.-€ - und alles ist drin!") und die dann von Vermittlern "beraten" werden, die diese Adressen teuer bezahlt haben und deshalb unter Abschlussdruck stehen. Da werden dann beim Abschluss Nachteile und Lücken verschwiegen, Gesundheitsfragen bzw. Vorerkrankungen "schöngeredet". Das führt nicht selten zum Rücktritt / zur Anfechtung und Basistarif. Inder Folge zu einer wachsenden Anzahl von "Nicht-Zahlern" und Problemen bei einzelnen PKV-Gesellschaften, die in der Vergangeheit auf die Masse dieses m.E. völlig falschen Geschäfts-Modells gebaut haben (Hauptsache Umsatz! - Qualität und Nachhaltigkeit - EGAL!).

Ich (und auch mein Maklerverbund) kritisiere das aufs schärfste. "Kollegen", die so "beraten" sind meine erklärten Feinde.
ENDE STREITSCHRIFT

Wenn man allerdings §5.2 MB/KK betrachtet, so sollten Interessenten das "Gegenstück" der GKV kennen - §12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot):
ZITAT:
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
ZITAT ENDE

Jeder Interessent mag nun entscheiden, welche Formulierung er für "besser" oder "schlechter" hält. Ich persönlich habe besonders ein Problem mit dem Begriff "wirtschaftlich". Ab wann (respektive ab welchem Alter) ist zum Beispiel das Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes nicht mehr "wirtschaftlich"? Das wird mir heute niemand beantworten Beim §5.2 MB/KK besthet immerhin eine Pflicht zur Erstattung des "Normal-Maßes" - wohingegen die GKV nach §12 SGB V eine LEistung wegen "Unwirtschaftlichkeit" ablehenn kann.

Diese Frage erscheint mir nicht polemisch vor dem Hintergrund, dass die Gesundheitspolitik darüber diskutieren (und in Zukunft auch schmerzhaft entscheiden) muss, was denn nun die "Grundleistung" einer Krankenversicherung sein soll, die in Zukunft langfristig und mit weniger Steuerzuschüssen funktioniert.

Freundliche Grüße
RG

[Roland Gutsch]

@ Zerzenser

U. a. auch wegen der "Risiken" bei Einkommensausfall durch Arbeitslosigkeit etc.

Bei Arbeitslosigkeit (vor dem 55. LJ) tritt Versicherungspflicht ein (= zurück zur GKV).
Freundliche Grüße

[Roland Gutsch]

@ RHW

Zwei Punkte sind mir noch eingefallen:

- Gibt es ein genau geregeltes Verfahren zur Feststellung der Berufsunfähigkeit bei Bezug von Krankentagegeld? In der GKV wird das Krankengeld nach §50 SGB V (ggf. rückwirkend) eingestellt bzw. gekürzt, wenn eine Rente der gesetzlichen Rente zugebilligt wurde. Die Feststellung von EU oder BU ist in der GKV ohne Bedeutung.

- Bei einem späteren Wiedereintritt in die GKV kann es wichtig sein, ob ein Anspruch auf Umwandlung der Vollversicherung in eine Zusatzversicherung besteht. Dadurch kann man die Altersrückstellungen sichern. Sonst wird ggf. bei schweren/chronischen Erkrankungen der Antrag auf eine Zusatzversicherung abgelehnt.

Das sind doch Punkte, die man ja erst beachten muss, wenn man sich FÜR die PKV entschieden hat Insofern ehrt es Sie, dass Sie als Vertreter des GKV-Lagers darauf hinweisen.

Allerdings sollte auch ein GKV-Versicherter sich unbedingt Gedanken über die Absicherung bei Berufsunfähigkeit Gedanken machen. Denn es ist unsicher, ob im Falle der Erwerbsminderung (Berufsunfähigkeit betrifft Zerzenser ja nicht mehr - zu jung!) überhaupt eine Rente gezahlt wird (fraglich) und falls ja, ob diese halbwegs zum Leben ausreicht (eher nicht)

[RHW]

Hallo Her Gutsch,

Sie haben Recht:

§ 5 Absatz 2: Leistungen werden nur erstattet, wenn sie das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.

Hier wäre das Wort "soweit" statt "wenn" passender gewesen. Entschuldigung!

Neben dem angesprochenen Wucher sehe ich hier aber auch andere mögliche Anwendungsbereiche:

Statt einer Krone wird (auf Wunsch des Patienten oder Zahnarztes - das lässt sich später oft nicht mehr genau klären) ein Implantat eingesetzt. Statt einer Röntgenaufnahme wird ein teures CT gemacht. In solchen Fällen kann man zumindest darüber diskutieren, ob § 5,2 angwendet werden kann.

Dieser Punkt ist übrigends ein zentrales Thema bei den Beschwerden, die beim Ombudsmann eingehen:

http://www.pkv-ombudsmann.de/taetigkeitsbericht/2010.pdf
-> Seite 21/22 Tätigkeitsbericht 2010

In der GKV ist der § 12 SGB V vergleichbar.

Für mich gibt es aber einen wesentlichen Unterschied: In der GKV entscheidet der Behandler nach bestimmten Richtlinien vor der Behandlung , was wirtschaftlich, notwendig und zweckmäßig ist. In der Privatversicherung entscheidet diese nach der Behandlung, was das Maß des Notwendigen umfasst.

Bei der ersten Variante fühle ich mich persönlich sicherer (auch wenn das Gefühl einer verweigerten Leistung in beiden Fällen unangenehm ist). In der GKV kann ich -je nach finanziellen Mitteln - ggf. entscheiden, die Leistung privat zu zahlen (ohne Chance, sie von der GKV erstattet zu bekommen).


Beim Thema Arbeitslosigkeit fehlt uns allen die entscheidende Info, ob Zersenser selbständig oder beschäftigt ist.

Bei Arbeitslosigkeit (vor dem 55. LJ) tritt Versicherungspflicht ein (= zurück zur GKV).

Diese Aussage finde ich persönlich daher gewagt (aber vielleicht durchaus richtig). Nach dem PKV-Kriterienkatalog könnte Zersenser eine weibliche Arbeitnehmerin mit Verdienst über JAEG sein. Nach der letzten Zusatzinfo ist er aber männlich.

Bei Bezug von Arbeitslosengeld wird man in der GKV versichert (bei einer Sperrzeit erst ab dem 2. Monat der Sperrzeit). Wenn die GKV-Zeit nicht ununterbrochen mindestens 12 Monate bestanden hat, wechselt man danach wieder in die PKV zurück. 2. Chance: wenn man in den letzten 5 Jahren vor dem Alg-Ende mindestens 24 Monate in der GKV versichert war, kannman als freiwilliges Mitglied in der GKV bleiben. § 9Absatz 1 Nr. 1 SGB V

Gruß

RHW

[Roland Gutsch]

Statt einer Krone wird (auf Wunsch des Patienten oder Zahnarztes - das lässt sich später oft nicht mehr genau klären) ein Implantat eingesetzt. Statt einer Röntgenaufnahme wird ein teures CT gemacht. In solchen Fällen kann man zumindest darüber diskutieren, ob § 5,2 angwendet werden kann.

So etwas kann / sollte ein PKV-Versicherter mit seinem Versicherer vorher abklären (in Sachen Eigenverantwortung).

Außerdem liegt der "Problembereich" hier eher nicht bei der Übermaßbehandlung (§5.2) sondern in der grundsätzlichen Frage nach der medizinischen Notwendigkeit.

Freundliche Grüße
RG

[RHW]

Hallo Herr Gutsch,

Sie haben völlig Recht, das Thema Erwerbsminderung (Berufsunfähigkeit, Erwerbsunfähigkeit) wird von vielen (PKV- und GKV-Versicherten) vergessen, verdrängt, unterschätzt .....

Jeder sollte sich dazu Gedanken machen. Eine Beratung durch die gesetzliche Rentenversicherung und Experten der Privatversicherungen
und ggf. Auskünfte über vorhandene Ansprüche der betrieblichen Altersversorgung sind mehr als sinnvoll.

Gruß

RHW

[RHW]

Hallo Her Gutsch,

So etwas kann / sollte ein PKV-Versicherter mit seinem Versicherer vorher abklären (in Sachen Eigenverantwortung).

Das kann aber dann sehr aufwändig werden:
z.B. Kunststofffüllung statt Amalgam
Ist der 11. Hebammenbesuch nach der Entbindung noch notwendig?

Am besten besorge ich mir dann ein mobiles Faxgerät. Dann kann ich den Kostenvoranschlag direkt in der Arztpraxis an die Versicherung faxen. Ich warte dann auf die Antwort, bevor ich mit der Behandlung beginne. Dann werden einige Privatverdicherte überraschenderweise doch das Wartezimmer kennen. Auf das Gesicht des Arztes, wenn ich vor jeder Behandlung einen Kostenvoranschlag haben möchte, wäre ich sehr gespannt.

Für mich wäre das die logische Konsequenz der "Eigenverantwortung". Die (internen) Regeln des Versicherers können sich übrigens jederzeit ändern. Eine Zusage von vor 3 Monaten muss bei einer erneuten Behandlung nicht mehr gültig sein.

Gruß

RHW

[Roland Gutsch]

Hallo RHW,

jetzt werden Sie aber doch ein wenig polemisch.

In Sachen Leistungsübernahme bzw. -ablehnung (von notwendigen und/oder sinnvollen Maßnahmen) durch die die GKV kann man sicher Bände füllende Beispiele anbringen.

Wer mag, lese hier:
Sibylle Herbert
„Diagnose: unbezahlbar“
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ISBN: 978-3-462-04002-9
http://www.amazon.de/Diagnose-unbezahlbar-Aus-Praxis-Zweiklassenmedizin/dp/3462040022/ref=sr_1_1?ie=UTF8&s=books&qid=1284049301&sr=8-1
Freundliche Grüße
RG

P.S.: ...und ich möchte doch die Auseinandersetzung vermeiden, wer denn nun mehr Leistungen ablehnt / ablehnen könnte - die GKV oder die PKV. Das ist eine ganz individuelle Einschätzung und Schwarz-Weiß-Malerei steht m.E. beiden "Lagern" nicht zu.