Kasse darf Kostenübernahme nicht willkürlich entscheiden

[Vergil09owl]

http://www.haufe.de/sozialversicherung/ ... tart:int=2

Private Krankenkassen müssen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen konkrete Kriterien nennen, nach denen sie eine Kostenübernahme prüfen und entscheiden.

[romkatzi]

Nur weil das überall zitiert wird, ist das noch lange nicht richtig.

Hier ging es um eine <b>tarifliche</b> Einschränkung:

"die Maßnahmen der assistierten Reproduktionsmedizin (künstliche
Befruchtung) zur Erfüllung eines Kinderwunsches sind nur dann
erstattungsfähig, wenn der Versicherer diese vor Behandlungsbeginn
schriftlich zugesagt hat. Ohne vorherige schriftliche Zusage besteht
kein Erstattungsanspruch.
Eine schriftliche Zusage ist nur dann <b>möglich</b>, wenn ..."

Das Problem war nun, dass im Tarifheft danach eine Reihe Voraussetzungen aufgeführt werden, aber (wenn diese erfüllt sind) keine zusätzlichen Abgrenzungsfragen aufgenommen wurden, die das Wort "möglich" irgendwie sinnvoll erscheinen lassen.

Die Ablehnung aufgrund dessen, dass keine schriftliche Zusage vorlag, war deshalb bei Vorliegen der Kriterien nicht erlaubt.

Eine grobe Verallgemeinerung wie hier:

Private Krankenkassen müssen in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen konkrete Kriterien nennen, nach denen sie eine Kostenübernahme prüfen und entscheiden.

ist daraus nicht zu entnehmen, macht aber natürlich einen reißerischen Artikel daraus.