Kostenübernahme abgelehnt

[Maylin85]

Ich bin ein bisschen in Panik gerade, weil ich auf einer (für mich) riesen Rechnung sitze und die Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt.

Kurz zur Situation: ich war bis Herbst im Referendariat und befinde mich jetzt bis Februar in einer Übergangsphase zur festen Anstellung. Die DBV hat mich für diese Zeit in den Tarif Vision B00-N eingruppiert.

Anfang Dezember war ich wegen einer schmerzhaften Schwellung über dem Knie und Verdacht auf eine Baker-Zyste beim Orthopäden. Die Sonografie zeigte keine Auffälligkeiten, daraufhin wurde ein MRT gemacht. Leider (oder zum Glück?) brachte das auch keine wirklichen Erkenntnisse und der Orthopäde schrieb als Diagnose "Fettverteilungsstörung" auf (bin nicht übergewichtig sonst)

Genau dieses MRT lehnt die Krankenkasse nun mit der Begründung ab, dass dafür keine medizinische Notwendigkeit erkennbar gewesen sei bzw. dass es sich um keine medizinisch notwendige Behandlung im Sinne des Vertrages handele. Bin ein bisschen schockiert jetzt, weil ich (als "vorübergehender Jobcenter-"Kunde") definitiv keine 400€ mal eben aus dem Ärmel schütteln kann. Ich verstehe den Verweis auf den Vertrag auch nicht so ganz, denn dort lese ich nirgends heraus, dass so etwas ausgeschlossen sein könnte.

Was macht man in so einem Fall? Gibt es eine Möglichkeit, wie man doch noch die Argumente für eine Kostenübernahme liefern kann?
Würde mich freuen, falls sich jemand auskennt und etwas dazu sagen kann. Ich hab bisher noch nie eine Rechnung eingereicht und war dementsprechend etwas perplex ob der Ablehnung jetzt.



(ich hab ja jetzt schon Angst vor der nächsten Rechnung, weil ich danach noch beim Venenspezialisten war aus Angst, dass dort eine Thrombose oder sowas vorliegen könnte. Der stellte Wasser in den Beinen fest (vermutlich hormonell bedingt) und verordnete eine einwöchige Entstauungstherapie und Kompressionsstrümpfe, die schon alleine über 130€ gekostet haben wg. notwendiger Maßanfertigung. Seitdem ist die Schwellung und die Schmerzen weg, also war die Fettverteilungsstörung vermutlich sowieso eine Fehldiagnose. Wenn die KK DAS aber auch noch ablehnt, bin ich finanziell erstmal erledigt)

[Dipling]

Auch wenn die MRT im Leistungskatalog steht, so ist aus Sicht der PKV die Frage, ob sie auch "medizinisch notwendig" war. Das kann im Prinzip nur ein neutraler Gutachter klären.

Dennoch kann man folgendes tun:

- den behandelnden Arzt um eine Begründung bitten, warum die MRT notwendig war. Einen Beschwerdebrief mit dieser Begründung an den Vorstand der PKV schicken

- den PKV-Ombudsmann einschalten. Dieser hat zwar keine medizinische Kompetenz, kann aber vermitteln.
www.pkv-ombudsmann.de

- letzte Möglichkeit ist die Klage vor Gericht. Das bedeutet: Kosten für Gericht und Gutachter und einen eventuell langen Prozess. Das ist gerade für privat Vesicherte ein Grund, möglichst eine Rechtsschutzversicherung -bei einem anderen Versicherer- zu haben.

[romkatzi]

Da hat Dein Arzt bei der Rechnung Mist gebaut, denn wegen der Diagnose "Fettverteilungsstörung" braucht niemand ein MRT.

Also von ihm die richtige Begründung holen (Abklärung Kniebeschwerden) und dann erneut einreichen.

Ob hier das MRT wirklich notwendig war, können wir hier nicht beurteilen. War es das nicht, muss die Versicherung (und Du) aber auch nichts bezahlen und der Arzt darf das nicht in Rechnung stellen.

Solche Fragen werden dann (wenn keiner nachgibt) vor einem Gericht mit einem Gutachter geklärt. In Deinem Fall sehe ich hier aber nicht so große Probleme.

[Maylin85]

Danke, vielen vielen Dank für die Antworten!

Ich hab den Arzt jetzt um eine Begründung bzw. Neustellung der Rechnung mit anderen Begründungen gebeten. Ich hoffe, das tut er auch. Geld hat er nämlich schon; ich Trottel hab schon bezahlt