Kostenübernahme ICL

[Pippo289]

Hallo,

ich möchte mich gern operieren lassen und mir ICL KONTAKTLINSEN implantieren lassen. Ich bin Beamter in Bayern und bei der Debeka versichert. Da ich Lehrer bin und unter anderem Sport unterrichte , hoffe ich, dass ich einen Anspruch auf Kostenübernahme habe, möchte allerdings nicht unvorbereitet in so ein Gespräch mit der Debeka gehen.

Kann mir jemand helfen oder hat gar schon Erfahrungen gemacht mit der Kostenübernahme? (Im Internet findet man wenig und davon eher sehr differente Aussagen).


Vielen Dank im Voraus!

[RolandPKV]

Als erstes solltest Du in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und in die Bedingungen Deines Tarifs schauen, ob bzw. was da steht bezüglich Operationen zur Behebung von Fehlsichtigkeit.

[Saxum]

Ich meine mich schwach zu erinnern, dass die Debeka in ihren Tarifbedingungen nichts bezüglich "Augenlasern" anbietet. Wie es Roland sagt, in den Tarifbedingungen nachsehen oder den Vertreter der Debeka fragen. Es kann sein, dass die Debeka außerhalb der Tarifbedingungen doch eine Laserbehandlung als übernahmefähig ansieht, da diese etwa doch unter "ambulante Heilbehandlung" fallen würde. Am besten dazu was schriftliches bitten.

Zur Beihilfe kann ich auf § 22 BayBhV verweisen. Diese ist als "Chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung" beihilfefähig, wenn eine Korrektur durch eine Brille oder Kontaktlinsen nach augenärztlicher Feststellung nicht möglich ist.

Hierzu empfehle ich für die Prüfung der Voraussetzungen nach § 22 Abs. 10 BAyBhV und ggf. Nachfrage bei der Beihilfestelle. Zusammengefasst und vereinfacht gesagt sollten Brillen oder Kontaktlinsen tatsächlich nach augenärztlicher Feststellung keine Abhilfe schaffen können und der amts- oder vertrauensarzt die Maßnahme befürworten.

Ein Kostenvoranschlag zusammen mit der medizinischen Begründung der Notwendigkeit bringt dir dann wohl eine Antwort von der Beihilfestelle sowie dem Versicherer.

[Pippo289]

Vielen Dank für die Antworten @RolandPKV und @ Saxum !
Ich habe nun in meinen Versicherungsbedingungen gestöbert und bin auf Folgendes gestoßen:

Tarif B

II A Abs. 10
Sehhilfen
"Der Versicherer erstattet Aufwendungen für Brillen (Brillengläser und Brillengestelle) einschließlich Reparaturen sowie Kontaktlinsen bis zu einem Rechnungsbetrag von insgesamt 1000€."

II A Abs. 12
Brechkraftverändernde Augenoperationen
"Der Versicherer erstattet Aufwendungen für brechkraftverändernde Augenoperationen (zum Beispiel Lasik-Operationen)."




Bedeutet das, dass tatsächlich eine Kostenübernahme gesetzlich sogar gefordert werden kann? Eine ICL ist doch eine brechkraftverändernde Augenoperation oder sehe ich das falsch?

[RolandPKV]

Das hört sich doch gut an, "brechkraftverändernde Augenoperationen" sind aufgelistet und haben keinen Höchstbetrag. Dass die medizinische Notwendigkeit Vorraussetzung ist, ist sicherlich klar.

An Deiner Stelle würde ich nun einen Kostenvoranschlag einholen und bei der Debeka einreichen. Dann schauen, was sie antworten.

Dies bezieht aber nur auf den Anteil der Kosten, für die die PKV zuständig ist. Was die Beihilfe betrifft - da habe ich null Ahnung. Saxum schrieb aber, dass die Beihilfe nur leistet, wenn Brillen und Kontaktlinsen die Sehstörung nicht ausreichend gut ausgleichen.

[Pippo289]

@RolandPKV
Genau so ist mein weiteres Vorgehen. Von einer Freundin weiß ich aber, dass die Debeka gern erst mal einen Ablehnungsbescheid - in dem Falle sogar rechtswidrig zurückschickt. Sie ist hartnäckig geblieben und letztlich hat die PKV ihren kompletten Teil übernommen, wie es mit der Beihilfe aussieht, wird sich zeigen.

[Saxum]

Ich würde eher sagen „vertraglich gefordert“, aber ja kann es wohl werden, zumindest zum vereinbarten Prozentsatz von 50% oder 30%.

Die Streitfrage, wenn, wäre vermutlich meistens in solchen Fällen a) ist das echt „medizinisch notwendig“? und b) sind die veranschlagten Kosten „angemessen“? bzw. c) „kürzt“ es auf einen Betrag der einer „üblichen Behandlung“ entspräche

Probieren kannst du alles, die Beihilfe halte ich für schwieriger so im Vergleich von Tarifbedinungen versus BayBhV. Wenn aber nur einer von den beiden leistet hättest du immerhin den einen Teil der Kosten erstattet bekommen.

Ein Kostenvoranschlag zur „Erstattungsfrage“ einzureichen ist aber generell ohnehin der sicherere Weg wenn es teuerer wird, auch falls er nicht vorgeschrieben ist. Dann weiss man gleich was einen wohl erwarten würde.

[eastman]

Möglicherweise wird die Debeka für eine (höhere) Erstattung von OP-Kosten mit einem (zukünftigen) Verzicht auf Erstattung bei Sehhilfen kombinieren. Habe ich so in einem anderen Beihilfefall mal gehabt. Ist aber nur Kaffeesatz-Lesen. Heil-und Kostenplan einfordern, zuerst bei der Debeka einreichen, weil da die Tarifbedingungen meiner Meinung eindeutig sind. Nachdem die (hoffentlich) ihre Kostenbeteiligung zugesagt haben, dann mit dem Bescheid der Debeka die Beihilfe befragen (strategischen Druck aufbauen). In diesem konkreten Fall wäre ich echt gespannt, wie die Beihilfestelle reagiert. Halte das Forum doch bitte auf dem Laufenden...