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Folgende Situation:
Ein Patient hat von seinem Arzt eine Krankenhauseinweisung erhalten. Das Krankenhaus schreibt vor, dass vor Aufnahme eine Kostenübernahmeerklärung der Versicherung vorliegen muss. Versichert ist der Patient sowohl bei einer gesetzlichen Krankenkasse als auch bei einer privaten Krankenversicherung mit einer stationären Zusatzversicherung.

Die Krankenkasse hat nun die medizinische Notwendigkeit bestätigt und sich zur Kostenübernahme bereit erklärt.

Die private stationäre Zusatzversicherung lehnt allerdings die Kostenübernahme ab mit dem Hinweis, es wäre medizinisch nicht notwendig.

Was kann man da machen? Kann man eine Kostenübernahme mit dem Hinweis darauf erreichen, dass die Krankenkasse es sehr wohl als medizinisch notwendig betrachtet?

Danke schon mal für die Hilfe

Wie lautet genaue Begründung? Ist ambulante Behandlung möglich?
Wenn eine ambulante Behandlung möglich ist, dann zahlt die Zusatzversicherung nichts.

Du kannst ein Brief an die Versicherung schreiben mit der Kopie Kostenübernahmebestätigung der Krankenkasse, ärztlichen Einweisung und wenn möglich einer Stellungnahme des Arztes wieso stationäre Behandlung unbedingt notwendig ist.

Wenn die Versicherung auch dann keine Zusage erteilt, dann kannst du dich beim Ombudsmann beschweren.

hi ZBv,
da stimmt doch was nicht seit wann verlangt ein Krankenhaus für eine Zusatzversicherung eine Kostenübernahme.
In der Regel beinhaltet die Zusatzversicherung ein oder Zweibettzimmer und den Wahlarzt für beides muss der Patient bei Einweisung eine sogenannte Wahlleistungsvereinbarung unterschreiben, welche dann mit Ihm abgerechnet wird.
Kann es sein das es um die Schönheit geht, im weitesten Sinne gesehen?
Gruß

@DKV-Service-Center
Wenn ein Krankenhaus keinen Klinik-Card-Vertrag unterschrieben hat, dann kann das Krankenhaus Kontakt mit der Versicherung aufnehmen. Die Leistungsabteilung der Versicherung erteilt eine Kostenübernahmeerklärung für die versicherten Leistungen. Das Krankenhaus rechnet dann in der Regel die Unterbringungskosten direkt mit der Versicherung ab.

Das der Versicherte auch eine Rechnung für Unterbringung bekommt ist auch möglich. Dann sollte man lieber vorher Kostenübernahme klären.

Dabei geht es um eine Krankenhauseinweisung in eine psychosomatische Klinik

zbv23gh hat geschrieben:Dabei geht es um eine Krankenhauseinweisung in eine psychosomatische Klinik

In diesem Fall muss Ihre Ärztin begründen wieso ambulante Behandlung nicht mehr ausreicht und Ihre Krankheit unbedingt stationär behandelt werden muss.

Nun ich kenn jetzt den Tarif nicht, aber in vielen Fällen sind psychosomatische /psychotherapeutische Behandlungen bei stationären Zusatztarifen von der Erstattung ausgeschlossen (unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit).

Hat der Tarif das also überhaupt versichert bzw. gibt es hier Einschränkungen?

Psychotherapie ist explizit in dem Tarif mit eingeschlossen.

Die Begründung für den stationären Aufenthalt vom Arzt war, dass eine ambulante Therapie in der Vergangenheit keinen Erfolg brachte und daher eine stationäre Behandlung notwendig ist.

In der Ablehnung der Versicherung steht, dass eine Kostenübernahme nur möglich ist, wenn die stationäre Maßnahme medizinisch notwendig ist und nicht durch ambulante Behandlung ersetzt werden kann.

Letzten Endes kann man Psychotherapie ja immer durch ambulante Behandlung ersetzen, in diesem Fall hat die ambulante Behandlung aber keinen Erfolg gebracht.

Kann man hier noch mit Argumenten bei der Versicherung weiterkommen?

Liegt die Stellungnahme des Arztes der Versicherung vor?

Dann muss Ihr Arzt nicht nur betonen, dass ambulante Behandlung kein Erfolg gebracht hat sondern, dass spezifischen Einrichtungen des klinischen Krankenhausbetriebs zur Behandlung des Leidens besser geeignet als die Möglichkeiten des niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren.

Die Stellungnahme der Versicherung lautet, dass nach ihrer Ansicht die ambulanten Maßnahmen nicht ausgeschöpft wurden.

ich bin immernoch beim Wundern
wenn die GKV bereits zugesagt hat., dann verzichte ich eben auf das 1/2 Bettzimmer und den Chefarzt.
Gruß

In diesem Bereich gibt es bei vielen Krankenhäusern Wartezeiten von mehreren Monaten. Diese reduzieren sich auf ein Minimum bei Privat-Patienten bzw. mit einer stationären Zusatzversicherung.

aha danke wieder dazugelernt.

zbv23gh hat geschrieben:Die Stellungnahme der Versicherung lautet, dass nach ihrer Ansicht die ambulanten Maßnahmen nicht ausgeschöpft wurden.

Vielleicht hat die Versicherung sogar Recht. Ich kann natürlich nicht sagen, welche Unterlagen die Versicherung geprüft hat, aber ambulante Behandlung ist vorrangig. Es gibt ja auch psychosomatische Tageskliniken. Ob alles versucht wurde kann ich leider nicht sagen.

Aber laut Aussage der GKV überprüfen die das dort ebenfalls und stufen eine stationäre Behandlung nur dann als medizinisch notwendig ein, wenn ambulante Maßnahmen keinen Erfolg mehr versprechen.

Das ist ja das Paradoxe: Die GKV hat eine Kostenübernahme aufgrund medizinischer Notwendigkeit erklärt, die private Zusatzversicherung sieht jedoch keine medizinische Notwendigkeit.