Leistungsverweigerung Zahnersatz durch PKV

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Omiduck
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Leistungsverweigerung Zahnersatz durch PKV

Beitragvon Omiduck » 10.12.2014, 10:24

Mir liegt eine Leistungszusage meiner PKV für Zahnimplantat vor, die mir einen Eigenanteil von ca.300 € übrig lässt, was ich angemessen fand. Ich habe das Implantat daraufhin machen lassen (was ich sonst nicht finanzieren könnte). Als ich nun die Rechnung einreichte, die sogar ca. 800€ niedriger war als veranschlagt, kam von der PKV eine Ablehnung von ca. 1000€, die sie nicht übernehmen könnten, da mein Pool aus den ersten drei Jahren angeblich ausgeschöpft sei(ich bin seit 3 Jahren Mitglied).

Davon war aber bei der Zusage keine Rede, zumal lt. Vertrag die reinen Zahnarztleistungen zu 100% übernommen werden sollen. In der Rechnung meines Zahnarztes sind natürlich auch letztere enthalten, die nun auch nur teilweise erstattet werden. Zahnersatz wird derzeit zu 70% übernommen.

Frage1: Kann ich mich gegenüber der KV auf die gegebene Zusage, die ja in Zahlen vorliegt, berufen?
Frage2: Falls nicht, hätte die KV keinen Hinweis auf diese "Pool"-Klausel geben u. die Zusage von daher einschränken müssen? Dann wären die Verhältnisse klar gewesen u. ich hätte das Implantat nicht machen lassen.

Herzlichen Dank im voraus für jeden Tipp, der mich weiterbringt!

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