forum-krankenversicherung.de

viele Zusatztarife beinhalten die Klausel.
GKV zahlt (wenn auch nur 1 cent) dann übernimmt Zusatzvers. 100 %)
GKV zahlt nicht dann übernimmt Zusatzvers. z.B. 60 %)

In der Vergangenheit scheint diese 1 cent Regelung sehr genutzt zu haben. Jetzt so meine Recherche gibt es wohl nur noch ja oder nein seitens der GKV (wann die GKV leisten muss und wie viel hab ich auch noch nirgends entdecken können, da müsste es doch ein Verzeichnis geben z.B. online oder so; wir alle glauben Blind den Ärzten bzw. deren EDV oder den Apotheken und das im Jahr 2008).

Gerade die Thematik der Medikamente ist hier betroffen.
z.b. will der Zusatzversicherte nur Markenprodukte namhafter Hersteller, die GKV genehmigt led. Generika.
Die Prüfung würde also konsequenterweise "Nein" bedeuten, trotzdem das Markenpräperat gerade mal wenige Euro teurer ist.

Wenn das wirklich so ist, dann wird der Lukrativität der Zusatzversicherung enorm geschmälert. Denn auf 40 % sitzen zu bleiben ist unschön.

Über jede Onlineapotheke würde im Grunde genommen, das Markenprodukt eh günstiger als das Generikaprodukt der heimischen Apotheke. Alles irgendwie unlogisch und undurchdacht, oder ich versteh es noch nicht wirklich.

Vielleicht hat ja jemand schon Erfahrungen mit derartigen Versicherung. Ich würd mich sehr darüber freuen.

Hallo hermie, (<-- Anrede)

in der Tat gibt es die verschiedensten und übelsten Konstruktionen bei Zusatzversicherungen. Manche Tarife erstatten unabhängig von der GKV-Vorleistung einen bestimmten Gesamtbetrag, andere Spielarten haben Sie selbst genannt.

Das Problem bei Medikamenten ist ja, dass alle Krankenkassen monströse Bürokratiekonstrukte mit NAmen "Rabattverträge" ins Leben gerufen haben. Das hat zur Folge, dass ein XYZ-Versicherter bei gleicher Erkrankung und gleicher Verschreibung vom gleichen Arzt in der gleichen Apotheke ein ganz anderes Medikament bekommt als ein ABC-Versicherter.
Gibt der Apotheker ein (vielleicht sogar günstigeres) Medikament eines anderen Herstellers raus, so hat er bei einer Prüfung die GKV im Nacken - total krank.
Ebenso unschön für ältere Personen, die seit Jahren morgen die blaue, mittags zwei grüne und abens die gelbrote Tablette nehmen: Plötzlich sind alle lila, weil der Hersteller wechselt, und der Apotheker darf dieser Person das bekannt Medikament nicht mehr aushändigen.

Achten Sie darauf, dass Ihre PKV-Zusatzversicherung an dieser Stelle das potenzielle Kostenrisiko auf Ihrer Seite so gering wie möglich hält.

Danke an Ulla Schmidt

Frank Wilke (<-- Name)

Bei Zusatzversicherungen, die kein sogenanntes Kostenerstattungsverfahren voraussetzen, tritt das von Ihnen benannte Problem im nicht-zahnmedizinischen Bereich auf, es fehlt teils die Vorleistung der GKV, die nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip abrechnet.

Bei den Restkostenzusatzversicherung für das Kostenerstattungsverfahren sieht das anders aus. Die GKV erstattet pro Rezept oder Rechnung das, was man mit Chipkarte erhalten hätte, d.h. es werden analoge Abrechnungsposten in der gesetzlichen Abrechnungsordnung EBM2000plus bzw. BEMA zu der privaten Abrechnungsordnung GOÄ/GOZ gesucht und meist zumindest einer gefunden, nämlich die "Beratung". Damit ist eine Vorleistung gegeben.
Ebenso wird bei den verschreibungspflichtigen Medikamenten verfahren, die nicht auf der Negativliste stehen. Das wirkstoffgleiche, billigste Medikament (=Festbetrag) wird erstattet, die Zusatz-PKV zahlt dann auf 100% auf. Bei nicht-verschreibungspflichtigen und damit meist nicht erstattungsfähigen Medikamenten fehlt allerdings die Vorleistung, hier bleibt es dann meist bei 40 bis 70% Erstattung, zumeist 50%, je nach PKV-Zusatztarif.

Hallo August,

vielen Dank für die tolle Erläuterung.

Bei den Restkostenzusatzversicherung für das Kostenerstattungsverfahren sieht das anders aus. Die GKV erstattet pro Rezept oder Rechnung das, was man mit Chipkarte erhalten hätte

Kleine Korrektur: Beim Kostenerstattungsverfahren bringt die GKV vom "Erstattungsbetrag (Chipkarte)" noch Verwaltungskosten in Abzug, man erhält also nicht genau das, was man über die Chipkarte abgerechnet hätte.

Frank Wilke

Genau, man kann aber auch mehr erhalten, da keine Budgetierung erfolgt. Ein GKV-Chippatient bringt am Ende eines Quartals einem Arzt u.U. weniger als am Anfang, im Kostenerstattungsverfahren wird ein Durchschnittswert pro Quartal gewählt. Die Verwaltungskosten sind marginal, der Abzug wird v.a. wegen der fehlenden Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen und liegt je nach Kasse zwischen 2,5 und 10%, wird aber bei den meisten Kassen auf 25 Euro pro Abrechnungsantrag (d.h.für mehrere Rechnungen) gekürzt. Dieser Betrag wird im Gegensatz zu Selbstbeteiligungen wie der Praxisgebühr ohne besondere Erwähnung in den Bedingungen von den Zusatz-PKVen erstattet, da es hierzu schon vor Jahren ein Grundsatzurteil gab.