Erstattungsgrenzen bei Beihilfeergänzungstarifen

[Saxum]

Liebes Team,

diesmal komme ich mit einer Frage zum Beihilfeergänzungstarif um die Ecke, in diesem Beispiel führe ich Hörgeräte auf - entsprechendes würde natürlich gelten etwa für Sehhilfen oder andere Hilfsmittel die evt. auch eine Beschränkung im Beihilfeergänzungstarif haben. Hier nehme ich als Beispiel die mir bekannten Versicherungsbedingungen der Versicherungskammer Bayern (VKB) mit den Tarifen "BeihilfeCOMFORT" und "BeihilfeErgänzungPlus".

Beihilfe Bayern (Anlage 4 Zu § 21 Abs. 1 BayBhV):

"Hörgeräte [...], einschließlich der Nebenkosten, ab dem vollendeten 10. Lebensjahr begrenzt auf bis zu 1 500 € je Ohr, [...]. Mehrkosten sind beihilfefähig, wenn nach einem fachärztlichen Gutachten (§ 48 Abs. 7) auf Grund einer beidseitigen an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit oder bei vergleichbar schwerwiegenden Sachverhalten ansonsten eine ausreichende Versorgung Schwersthörgeschädigter nicht zu gewährleisten ist." (Satz 2 Ist Fall C)

Grundtarif BeihilfeCOMFORT:

Die Erstattungsfähigkeit für Hörgeräte ist auf 1.500 Euro Rechnungsbetrag je Ohr begrenzt

Beihilfeergänzungstarif BeihilfeErgänzungPlus:

Der Versicherer erstattet Aufwendungen für beihilfefähige Hilfsmittel. Die Erstattung für Hörgeräte ist auf 1.500 Euro Rechnungsbetrag je Ohr
begrenzt.

Fall A - Hörhilfe kostet 1.500 €:
Die Beihilfe erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Der Grundtarif erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Beihilfeergänzung kommt nicht zum tragen.

Erstattung: 1.500 €, hier ist der Fall soweit klar.


Fall B - Hörhilfe kostet 2.000 €:
Die Beihilfe erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Der Grundtarif erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Beihilfeergänzung leistet bis 1.500 RE-Betrag oder nicht?

-> Wenn ja: Dann Erstattung theoretisch bis 2.250 € bzw. gedeckelt auf RE Betrag 2.000 €.
-> Wenn nein: Dann Erstattung weiterhin nur max. 1.500 Euro.


Fall C - Hörhilfe kostet 2.000 €, Beihilfe übernimmt Mehrkosten:
Die Beihilfe erstattet bei 50% dementsprechend: 1.000 €
Der Grundtarif erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Beihilfeergänzung leistet bis 1.500 RE-Betrag oder nicht?

-> Wenn ja: Dann Erstattung theoretisch bis 2.500 € bzw. gedeckelt auf RE Betrag 2.000 €.
-> Wenn nein: Dann Erstattung weiterhin nur max. 1.500 Euro.


Meine Fragestellung dreht sich hier daher um die Fälle B und C, bei denen die Hörhilfen "mehr" als die Grenze von 1.500 Euro kosten würden. Würde der Beihilfeergänzungstarif hier etwas dazulegen oder eben nicht bzw. nur wenn die Erstattung zusammen weniger als 1.500 € beträgt? Schwierigkeiten habe ich hier bei der Auslegung des Beihilfeergänzungstarifes in den Fällen B und C, könntet ihr hier mit euerer Fachkenntnis weiterhelfen, was denn zutreffen würde?

Ich persönlich mutmaße hier auf eine Erstattung von höchstens 1.500 € in allen drei Fällen und der Beihilfergänzungstarif käme bei Hörhilfen nur zum tragen, wenn eine Erstattung von der Beihilfe und dem Grundtarif zusammen weniger als 1.500 Euro betragen würde. Hier bin ich bei einer Diskussion mit einem Kollegen und dieser vertritt eine gegenteilige Auffassung.

(Hier fiktiv, natürlich vorbehaltlich der "eigenen Auslegung" bzw. Leistungszusage des jeweiligen Versicherers)

[eastman]

BeihilfeErgänzungPlus ist ein wenig anders gestrickt als andere Tarife, die ihre Leistungsaussagen meist entsprechend des versicherten Haupttarifes IN PROZENT ausweisen. Die Versicherungskammer Bayern hat einleitend quasi als eine Art "Vorwort" im Tarif ausgeführt, dass davon ausgegangen wird, dass Erstattung aus Beihilfe und Haupttarif = 100% sind. Daraus folgend sind dann die Leistungsaussagen " on top" formuliert, so unter 5. (Sehhilfen):" Der Versicherer erstattet für Sehhilfen....bis zu einem Erstattungsbetrag von 100 € innerhalb von zwei Kalenderjahren."

Auch wenn diese Leistung natürlich lächerlich ist, dürfte klar sein, dass hier kein Bezug zu Leistungen aus dem Haupttarif genommen wird. Und so wird
6. Hilfsmittel - ebenfalls zu bis zu 1.500 € mehr je Ohr. Hörhilfe 2.000 €, Beihilfe erstattet Mehrkosten der Hörhilfe zu 50%, also 1.000 €. Haupttarif der Bayern erstattet 50% von 1.500 €. Gesamt 1750 €. Und jetzt bitte noch mal den Leistungstext der Ergänzung lesen...die fehlenden 250 € werden übernommen. Grüße!

[GS]

Ich stimme @eastman zu; er hat es ja anschaulich erklärt.

Saxum, damit

Ich persönlich mutmaße hier auf eine Erstattung von höchstens 1.500 € in allen drei Fällen und der Beihilfergänzungstarif käme bei Hörhilfen nur zum tragen, wenn eine Erstattung von der Beihilfe und dem Grundtarif zusammen weniger als 1.500 Euro betragen würde. Hier bin ich bei einer Diskussion mit einem Kollegen und dieser vertritt eine gegenteilige Auffassung.

bist du etwas zu misstrauisch unterwegs. Überleg mal: Wenn deine Annahme zuträfe, hätte es in den inzwischen gut vier Jahren, seit es diese BeihilfeComfort-Tarife gibt, doch sicher schon ein entsprechendes Echo gegeben.

Weniger weil entsprechend viele direkt betroffene Kunden darüber gestolpert wären - wer braucht schon in den ersten fünf Jahren seit dem Neuabschluss ein Hörgerät (Ausnahmen gibt es sicher)? - aber es hätte doch sicher ein entsprechendes Echo bei den Wettbewerbern, Maklern und/oder Ratingagenturen gegeben.

Gesetzt den
Fall D - Hörhilfe kostet 3.000 €, Beihilfe übernimmt nur 50% von 2.000:
Die Beihilfe erstattet bei 50% dementsprechend: 1.000 €
Der Grundtarif erstattet bei 50% dementsprechend: 750 €
Das sind schon mal 1.750 €. Fehlen noch 1.250 €, für der Ergänzungstarif herhalten soll.

Nun liegt der Rechnungsbetrag um 1.500 € höher als nach dem Grundtarif gedeckt. Die Differenz von 1.500 € deckt sich zufällig mit dem Rechnungsbetrag im Ergänzungstarif, der die Differenz nicht zu 50%, sondern zu 100% erstattet, gedeckelt natürlich auf 1.500 €.

Da aber nur 1.250 € zur vollen Deckung fehlen, werden natürlich auch nur 1.250 € erstattet, sonst wären es ja 250 € über den Durst.

Ich kann natürlich auch schief gewickelt sein mit meinem Beispiel D. Frag mal bitte Deinen Kollegen, wie er diesen Fall D beurteilt. Gefragt ist natürlich auch @eastman.

Grüße
von GS

[Saxum]

Besten Dank euch beiden, dann lag ich mit meiner persönlichen Entscheidung falsch. Ich hatte hier die Versicherungsbedingungen der VKB genommen, da ich diese natürlich gerade kenne. Finde ich interessant, dass andere Versicherungen das scheinbar anderes formulieren dann, bei EB1 der R+V scheint das wohl ähnlich zu sein.

Das mit den Sehhilfen hab ich nachvollziehen können, mich hat bei den Hörgeräten wohl verunsichert, dass auf den Rechnungsbetrag wie auch im Grundtarif Bezug genommen wird. Dass also zweimal separat auf den Rechnungsbetrag Bezug genommen wird, einmal prozentual und einmal voll kam mir dabei nicht in den Sinn bzw. hatte ich nicht so interpretiert. Warum überhaupt dann auf den "Rechnungsbetrag" und nicht eine Formulierung wie etwa "werden bis zu 1.500 € erstattet". Nun gut, wie dem auch sei.

@GS Ich würde es so einschätzen, dass der Kollege hier dir folgen würde. Dass man auf keinen Fall "mehr" bekommt als die Aufwendungen ist sowieso klar, wäre ja auch lustig auch noch "Gewinn" damit einzufahren - das deckeln ja die Bedingungen an sich schon. Nach euren Ausführungen verstehe ich es nunmehr jetzt so, dass bei der Beihilfe + VKB hier als Beispiel dann theoretisch grundsätzlich "maximal" 3.000 pro Hörgerät zur Verfügung stünden? Also im Sinne von 750 € Standard-Beihilfe + 750 € Grundtarif und 1.500 € Ergänzungstarif.

Dann freue ich mich für den Kollegen, muss aber ihn mal darauf anstoßen, ob er eine ähnliche Formulierung in seinem Tarif hat, er ist bei der DBV. Ich glaube er hat auch eine Deckelung, auch so um die 1.300 Euro rum.

[GS]

Hallo Saxum,
auch bei 3.000 € muss noch nicht Ende der Fahnenstange sein. Nimm nur mal z. B. den

Fall E:
Rechnungsbetrag 4.000 €, Beihilfe übernimmt 50% von 3.600 = 1.800 €.
Grundtarif hängt natürlich bei 750 € (50% von 1.500 €)
Macht zusammen 2.550 €, fehlen noch 1.450 € ... (Fortsetzung analog Fall D).

Gruß
von GS

[Saxum]

Besten Dank, ja ich rechne lieber "pessimistisch" oder eben "Minimum", dann ist die Enttäuschung in aller Regel nicht so groß und wenn doch mehr geht ist die Freude doppelt. Ich rechne ohnehin damit, dass die Beihilfe "Mehraufwendungen" nur unter größtem Winden und mindestens einem Gutachten "vielleicht" bewilligt. Daher denke ich dass 3.000 pro Ohr dann eine gute Richtschnur ist, das sollte ja die meisten guten Modelle im Leistungsstärkeren Bereich für die meisten Menschen abdecken. Die Kassengeräte werden ja zum Vergleich - ich glaube - was mit 750 Euro pro Ohr erstattet/bezuschusst.

Zudem hatte ich ja den Beihilfeergänzungstarif so verstanden, dass es die "Lücken der Beihilfe" decken soll. Also etwa wenn die Beihilfe weniger zahlt etwa 40% bei Zahnersatz und der Ergänzungstarif es dann wieder zusammen mit dem Grundtarif auf 100% auffüllt. Dass es auch "darüber hinaus" gehen könnte hatte ich wohl nicht so auf dem Schirm gehabt.

[Saxum]

Guten Morgen,

im Nachgang noch eine Zusatzfrage, die in die ähnliche Kerbe schlägt. Diesmal geht es hier um die Erstattung von Heilmitteln die im Grundtarif und dem Ergänzungstarif zum 1,1 fachen Höchstsatz der Bundesbeihilfe gedeckelt sind.

Um Verwirrungen auszuschließen, es handelt sich nicht um den VKB Tarif „BeihilfeErgänzungsPlus“ oder mich selbst jetzt. Daher ist es hier eine Verständnisfrage.

Wenn ich es richtig interpretiere, würden hier dann über einen etwaigen Ergänzungstarif „nochmals“ der 1,1 fache Höchstsatz erstattet werden? Hier einfach mal am Beispiel der Barmenia (Ergänzung Plus), da ich den DBV Tarif nicht greifbar habe.

Konkret heißt es da:

Versichert sind die verbleibenden Kosten für ärztlich verordnete Heilmittel. […] sind die Gebühren bis zum 1,1fachen der vom Bundesministerium des Innern und für Heimat festgesetzten beihilfefähigen Höchstbeträge erstattungsfähig.

Also einmal Beihilfe 50%, Grundtarif auch 50% und wenn dann nochmals irgendwas übrig bleiben würde, würden 100% vom Rest zum 1,1 fachen Satz erstattet werden. Was dann noch darüber hinaus geht ist selbst zu zahlen.

Beispielhaft bei 50% Beihilfe
Manuelle Therapie kostet fiktiv 80 € die Sitzung
Beihilfe zahlt gemäß Katalog höchstens 32,20 € -> 16,50 €
Grundtarif zahlt 1,1 fachen Satz vom Katalog 35,42 € -> 17,71 €
Ergänzungstarif zahlt 1,1 fachen Satz vom Katalog 35,42 € (100%)

Kosten: 80 €
Beihilfe erstattet: 16,10 €
Grundtarif erstattet: 17,71 €
Ergänzungstarif erstattet: 35,42 €

Eigenbeteiligung / Restkosten: 10,77 €

bzw. anderes ausgedrückt, es würden für die hier beispielhafte Manuelle Therapie als Heilmittel pro Sitzung mit Beihilfe, Grundtarif und Ergänzungstarif zusammen höchstens 69,23 € erstattet werden.

Hab ich das richtig interpretiert?
Glaub jetzt versteh ich es besser.

[eastman]

BeihilfeErgänzungPlus erstattet Heilmittel???? Kommt mir fast ein wenig unlogisch vor. Ich habe zwar die Beihilferegelungen Bayern gerade nicht vor mir, aber bei Heilmitteln = Mitteln zur Genesung könnten seitens der Beihilfe doch eigentlich nur Kostendämpfungspauschalen, Selbstbehalte und dergleichen in Abzug gebracht werden....und die sind im Tarif explizit von der Erstattung ausgenommen. Ist allerdings noch früh am Morgen....

[Saxum]

Nein, nein, nein - das tut der BeihilfeErgänzungPLUS tatsächlich nicht. Ich hätte hinzufügen sollen, dass das hier nicht um den VKB Tarif geht, sondern der Kollege gerade beim Frühstück diesen Fall bei mir nachgehakt hat, da ich nicht ganz sicher war, ob meine Interpretation richtig war habe ich es hier reingesetzt.

Der Kollege ist bei der DBV da ich aber seinen Tarif nicht greifbar habe, habe ich einfach kurzerhand die Tarifbedingung der Barmenia reingesetzt. Daher hier Verständnisfrage wenn etwa z.B. auf Höchstsatz der Bundesbeihilfe verwiesen wird.

Ich passe den Beitrag mal an.

Zur Sinnhaftigkeit von Heilmitteln im Ergänzungstarif, ich weiß nicht, aber hab aber selbst mitbekommen, dass es scheinbar bei Erbringern von Heilmitteln wohl drei „Preise“ existieren würden?

Gesetzlich, Privat und Beihilfe. Der Beihilfepreis würde wohl sich zwischen gesetzlich und privat bewegen. Da aber nicht alle Erbringer den anbieten, springt wohl genau da ein etwaiger Ergänzungstarif rein (sofern einer diese Leistung anbietet) um die Lücke zu (Voll)privat zu füllen, meine ich mal.

[eastman]

Der DBV-versicherte Kollege ist entweder in "Vision" - mit Zuschlägen für Raucher und Brillenträger oder den BN-Tarifen. Im letzteren Fall hat er eine ziemliche Listung von Tarifen. Ihm sollte also das Wort Vision oder das Kürzel BN geläufig sein.....und dass müsste man schon wissen, bevor man antworten kann...

[Saxum]

Grüße, leider kam ich mit dem Kollegen noch nicht dazu, aber ich wollte wegen der Erstattungsgrenzen nochmals zurückkommen bzw. Rückmeldung geben. Ich habe mal gestattet den Versicherer schriftlich direkt zu fragen, wie er es handhaben würde, fiktiv dem Fall, dass Hörhilfen für 2.000 € pro Ohr benötigt werden würden.

Vereinfacht ausgedrückt, es erfolgt keine weitere Erstattung im Ergänzungstarif über die 1.500 Euro als Rechnungsbetrag hinaus.

Wenn die Hörhilfen also etwa 2.000 kosten würden, wären die "Mehrkosten" von 500 Euro selbst zu tragen.