Öffnungsklausel - was muss man beachten

[Woife]

Hi Zusammen
Meine Freundin leidet an Morbus Crohn und hatte schon sehr viele Operationen und auch den GdB 60 also schwerbehinderung.

Jetzt fängt sie im März als Beamtenanwärterin als Bundesbeamte an.

Sie war vorher lange bei der Bundeswehr mit freier Heilführsorge und ist aktuell gesetzlich krankenversichert.

Als Beamte hätte sie 50 Prozent Beihilfe. Mit ihrer Krankheitsgeschichte denke ich wäre jeglicher normaler PKV Tarif ausgeschlossen oder?

Somit bliebe nur die Öffnungsklausel mit den speziellen Tarifen und 30 Prozent Aufschlag.

Jedoch liest man ja immer, dass diese Tarife viele Leistungen nicht zahlen. Welche Leistungen sind das denn und wie vergleicht man die Leistungen der verschiedenen Versicherungen? Ohne das es gleich als Antrag gewertet wird und dann Probleme mit sich bringt.

Wie muss man sich das vorstellen wenn man zum Arzt geht? Man sagt man ist privatversichert, der Arzt berechnet dann alles mögliche und ich bleibe am Schluss Auf den Kosten sitzen?

Aber alternative gibt es ja eh keine oder? Weil wenn sie in der GKV bleibt, muss sie ja alles selbst bezahlen also 18 Prozent vom Brutto glaub ich oder?

Danke im voraus und eine schöne Weihnachtszeit

[RolandPKV]

Sie sollte sich unbedingt an einen Makler wenden, der auf PKV für Beamte spezialisiert ist. Mit Google findet man da schnell ein paar Kandidaten.

Es wird nur über die Öffnungsklausel gehen. Die Tarife, die man abschließen kann, sind nicht schlecht. Sie zahlen im Prinzip alles, was die Beihilfe auch erstattet. Was man nicht (oder nur mit eingeschränkten Umfang) bekommt, sind die sogenanten Beihilfeergänzungstarife. Die erstatten Dinge, die die Beihilfe nicht erstattet. Z.B. Wahlleistungen im Krankenhaus und hochwertige zahnärztliche Versorung. Da sich die Beihilfeverordnungen der Länder und des Bundes voneinander unterscheiden, wirken sich die fehlenden/leistungsschwächeren Beihilfeergänzungstarife unterschiedlich aus.

Ich selbst kenne mich mit Beihilfe kaum aus, deshalb kann ich zum konkreten Fall nichts Genaueres sagen. Daher mein Hinweis bezüglich eines Maklers, der verdient seine Brötchen mit dem Thema. Keinesfalls selbst irgendwelche (Probe-)Anträge stellen!

[Czauderna]

Hallo,
Aber alternative gibt es ja eh keine oder? Weil wenn sie in der GKV bleibt, muss sie ja alles selbst bezahlen also 18 Prozent vom Brutto glaub ich oder?

Hallo,
bei der Pflegeversicherung ist es nur die Hälfte. Hat Sie aber nicht auch als Mitglied einer GKV-Kasse Anspruch auf Beihilfe. Ich bin jetzt nicht der Fachmann in Sachen Beihilfe, aber ich kenne es so aus Hessen, dass in der GKV versicherte Beamten/innen über die Beihilfe bis zu 50% Ihrer Beiträge wieder "reinholen" konnten und das auch nur mit reinen Kassenleistungen, die per Krankenversichertenkarte erbracht wurden.
Das scheint aber nicht in jedem Bundesland so zu sein.
Was auch neu ist, aber auch nicht überall möglich ist, dass in der GKV versicherte Beamten/innen statt Beihilfe einen Beitragszuschuss durch den Arbeitgeber erhalten können.
Aber ich bin auch der Meinung eines Vorschreibers - einen Makler/in kontaktieren und beraten lassen.
Gruss
Czauderna

[RolandPKV]

Im konkreten Fall ist der Dienstherr der Bund, da gibt es keinen Beitragszuschuss zur GKV.

[Saxum]

Der Bund hat zu dieser Thematik ein informatives Merkblatt erstellt, hier kann man ab Punkt 3 herauslesen welche Leistunden die Beihilfe des Bundes bei einer freiwilligen Versicherung leisten würde bzw. nicht leisten würde. Das gilt aber jetzt für den Bund, bei den Bundesländern ist es wiederum anderes geregelt. Ich gestatte mir mal den Link zu diesem Merkblatt hier reinzusetzen, da es ja allgemein und informativ ist: Merkblatt Beihilfe für gesetzlich krankenversicherte Personen beim Bund.

Hier hat der Bund zumindest den Vorteil, dass sofern man die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählt, die Restkosten dann zu 100% von der Beihilfe im Rahmen der Beihilfevorschriften übernommen werden, bis auf die Verwaltungskosten und Selbstbehalte die bei der Wahl von § 13 Abs. 2 SGB V entstehen. Jedoch bleibt dabei leider immer noch das Problem bestehen, dass man hier den "vollen AN/AG Anteil" selbst tragen muss.

Der Einstieg über die Öffnungsklausel ist kein "spezieller Tarif", sondern der gleiche Grundtarif den auch alle beihilfeberechtigte Personen bei der jeweiligen Krankenversicherung abschließen. Nur der Beihilfeergänzungstarif wird ggf. nicht angeboten oder nur in einer abgespeckten Variante. Da die Beihilfe des Bundes auch die Krankenhaus-Wahlleistungen "Zweibettzimmer" und "Privatarzt" erstatten kann man auch im Rahmen der Öffnungsaktion diese Wahlleistungen bei der Privaten Krankenversicherung mit abschließen.

Der Risikozuschlag kann sich eventuell je nach Versicherer und Risikoerkrankungen "bis zu 30%" variieren, hier würde ich darauf bestehen mittels anonymer Risikovorabfragen eine*n für sich geeigneten Versicherer zu finden. Wenn man den weg mit den anonymen Risikovorabfragen nicht beschreitet, muss man wohl dann unmittelbar zu dem ersten Versicherer gehen der die Öffnungsaktion anbietet. Daher bitte anonyme Risikovorabfragen nutzen bzw. darauf bestehen.

Hier kann es aber sein, falls man einen Fachmenschen beauftragt, dass man ein Honorar für seine Tätigkeit bezahlen soll oder man wendet sich direkt an einen Honorarberater*in - der Hintergrund hierfür ist, dass für die mögliche Inanspruchnahme der Öffnungsaktion diesem wohl kein Geld bzw. Provision zufließt und derjenige natürlich seine Arbeit trotzdem verständlicherweise vergütet wissen möchte.

Die Beihilfe und der Grundtarif sollten beide zusammen auf dem Niveau der Beihilfeleistungen dann eine 100%ige Kostenerstattung gewährleisten. Wobei mir beim Bund die Besonderheit im Gedächtnis verblieben ist, dass hier grundsätzlich die Arzneimittel nach dem "Festbetragsprinzip" wie bei den GKV erstattet werden. Beim den Zahnersatz würde wohl eine "Lücke" auftun, hier gibt es aber mWn einen Versicherungsanbieter der auch bei beihilfe/privat versicherten zumindest "bis zu 20%" zusätzlich zum Zahnersatz erstatten würde, so dass die verbliebenden Kosten etwas "gedämpft" werden könnten oder man legt sich dafür sinnvollerweise Rücklagen an, sofern kein (abgespeckter) Beihilfeergänzungstarif mit Zahnersatz angeboten wird.

Generell empfehle ich hier die Merkblätter der Bundesbeihilfestelle durchzulesen, diese sind sehr informativ aufbereitet.

[GS]

Hallo Saxum,

sehr gut zusammengefasst, auch was Details anbelangt. Eines dieser Details wäre m. E. noch zu diskutieren.

Saxum schreibt:
Da die Beihilfe des Bundes auch die Krankenhaus-Wahlleistungen "Zweibettzimmer" und "Privatarzt" erstatten kann man auch im Rahmen der Öffnungsaktion diese Wahlleistungen bei der Privaten Krankenversicherung mit abschließen.

Kommt es hierbei statt auf die Beihilfefähigkeit der Wahlleistungen nicht vielmehr darauf an, wie die Beihilferestkostentarife komponiert sind? Wenn die Wahlleistungen nicht mit den (früher so genannten) Regelleistungen in demselben Tarif stecken, sondern separat laufen, dann werden sie doch eher nicht von der Öffnungsregelung erfasst? Kann natürlich sein, dass es (inzwischen) Anbieter gibt, die das anders handhaben. Wäre aber ungewöhnlich im Sinne der Beitragsstabilität dieser Tarife.

Czauderna schreibt:
... aber ich kenne es so aus Hessen, dass in der GKV versicherte Beamten/innen über die Beihilfe bis zu 50% Ihrer Beiträge wieder "reinholen" konnten und das auch nur mit reinen Kassenleistungen, die per Krankenversichertenkarte erbracht wurden.
Das scheint aber nicht in jedem Bundesland so zu sein.

Das letzte trifft zu, Günter. Und zwar so, dass diese Regelung ausschließlich in Hessen gilt. In keinem anderen Bundesland und auch nicht beim Bund selbst.

Grüße
von GS

[Saxum]

Da die Beihilfe des Bundes auch die Krankenhaus-Wahlleistungen "Zweibettzimmer" und "Privatarzt" erstatten kann man auch im Rahmen der Öffnungsaktion diese Wahlleistungen bei der Privaten Krankenversicherung mit abschließen.

Kommt es hierbei statt auf die Beihilfefähigkeit der Wahlleistungen nicht vielmehr darauf an, wie die Beihilferestkostentarife komponiert sind? Wenn die Wahlleistungen nicht mit den (früher so genannten) Regelleistungen in demselben Tarif stecken, sondern separat laufen, dann werden sie doch eher nicht von der Öffnungsregelung erfasst? Kann natürlich sein, dass es (inzwischen) Anbieter gibt, die das anders handhaben. Wäre aber ungewöhnlich im Sinne der Beitragsstabilität dieser Tarife.

Hallo GS,

danke dir, bei meiner Aussage habe ich mich dabei auf die Öffnungsaktion des Verbands der Privaten Krankenversicherer bezogen, zu deren die teilnehmenden Versicherern ja zugesagt haben. Ich gestatte mir hier mal die Broschüre zur Öffnungsaktion vom PKV Verband zu verlinken.

Hier steht unter Punkt 2, Absatz 2 folgendes: "Werden durch die jeweilige Beihilfestelle auch Kosten für Wahlleistungen – wie zum Beispiel Unterbringung im Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung – erstattet, so sind diese Wahlleistungen auch Bestandteil des Versicherungsschutzes. Umfasst jedoch die Beihilfe nur die allgemeinen Krankenhausleistungen ohne diese Wahlleistungen, so beziehen sich auch die Öffnungsaktionen auf einen Versicherungsschutz ohne Wahlleistungen."

Bei meinen damaligen Versicherungsvergleichen habe ich eher bei den Versicherern mit beihilfekonformen Tarifen den Eindruck gehabt, dass es überwiegend nur "Kompakttarife" gibt, also Tarife nach Baukastenprinzip mit "Grundtarif (ambulant/stationär)", "Wahltarif" und "Ergänzungstarif". Laut der Öffnungsaktion und den Kompakttarifen ist es also durchaus so möglich und wird wohl auch so kalkuliert werden, meine ich mal - in jedem Falle zumindest wohl von den Versicherern die an der Öffnungsaktion teilnehmen.

[GS]

Hallo Saxum,
vielen Dank.

Das hier

Saxum zitiert aus der PKV-Broschüre zur "Öffnung":
Hier steht unter Punkt 2, Absatz 2 folgendes: "Werden durch die jeweilige Beihilfestelle auch Kosten für Wahlleistungen – wie zum Beispiel Unterbringung im Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung – erstattet, so sind diese Wahlleistungen auch Bestandteil des Versicherungsschutzes. Umfasst jedoch die Beihilfe nur die allgemeinen Krankenhausleistungen ohne diese Wahlleistungen, so beziehen sich auch die Öffnungsaktionen auf einen Versicherungsschutz ohne Wahlleistungen."

hatte ich nicht im Blick. Entweder habe ich das immer übersehen - das soll vorkommen - oder es kam die letzten Jahre neu hinzu.

Wie auch immer: Danach lässt sich zumindest dort, wo die Wahlleistungen noch beihilfefähig sind, auch unter Öffnungsbedingungen noch etwas anfangen.

Gruß
von GS

[Woife]

Naja ich denke auf Grund ihrer Krankheitsgeschichte mit Morbus Crohn usw bleibt eh nur die Öffnungsklausel.

Und da soll ich jetzt die teilnehmenden Krankenkassen anonym anschreiben welche Leistungen in dem Tarif enthalten sind und ob man noch einen Ergänzungstarif dazu buchen kann und wie die Entsprechenden Kosten sind?


Sie ist dann ja während der Ausbildung noch Anwärterin und bekommt da ja glaub ich noch einen günstigeren Tarif.

Euch allen einen guten Rutsch

[RolandPKV]

Sie sollte sich unbedingt an einen Makler wenden, der auf PKV für Beamte spezialisiert ist. Mit Google findet man da schnell ein paar Kandidaten.
...

Ich selbst kenne mich mit Beihilfe kaum aus, deshalb kann ich zum konkreten Fall nichts Genaueres sagen. Daher mein Hinweis bezüglich eines Maklers, der verdient seine Brötchen mit dem Thema. Keinesfalls selbst irgendwelche (Probe-)Anträge stellen!

[Woife]

Kann jemand so einen Makler empfehlen? Nur weil Google jemand anzeigt, bedeutet das ja nicht, dass jemand gut ist.

Will der dann Geld von mir oder bekommt der etwas von der PKV falls man sich einig wird?

[RolandPKV]

Hier kann es aber sein, falls man einen Fachmenschen beauftragt, dass man ein Honorar für seine Tätigkeit bezahlen soll oder man wendet sich direkt an einen Honorarberater*in - der Hintergrund hierfür ist, dass für die mögliche Inanspruchnahme der Öffnungsaktion diesem wohl kein Geld bzw. Provision zufließt und derjenige natürlich seine Arbeit trotzdem verständlicherweise vergütet wissen möchte.

Hier im Forum können keine Empfehlungen für Makler oder sonstige Berater gegeben werden. Einfach ein wenig auf den Onlineauftritten umschauen, da sieht man schon ein wenig, ob es eine kompetente Person ist. Wenn im Gespräch schon nach einer halben Stunde ein Tarif unterschriftsreif ist, dann Finger weg und woanders nachfragen.

[GS]

Hallo Woife,

zur verantwortlichen - und in diesem Fall honorarpflichtigen - Beratung in Öffnungsfällen bietet es sich an, einen
Versicherungsberater nach § 34d Absatz 2 GO (Gewerbeordnung)
zu engagieren. Wie @RolandPKV schon geschrieben hat, passt es nicht so recht ins Bild bzw. ins Forum, einen bestimmten Berater oder auch Versicherungsmakler herauszustellen, auch wenn der ein oder andere Kompetente sich hier gelegentlich die Ehre gibt.

Das Honorar wäre voraussichtlich gut angelegtes Geld. Alleine agieren? Das wäre kein guter Tipp.

Gruß
von GS

[Woife]

Der Bund hat zu dieser Thematik ein informatives Merkblatt erstellt, hier kann man ab Punkt 3 herauslesen welche Leistunden die Beihilfe des Bundes bei einer freiwilligen Versicherung leisten würde bzw. nicht leisten würde. Das gilt aber jetzt für den Bund, bei den Bundesländern ist es wiederum anderes geregelt. Ich gestatte mir mal den Link zu diesem Merkblatt hier reinzusetzen, da es ja allgemein und informativ ist: Merkblatt Beihilfe für gesetzlich krankenversicherte Personen beim Bund.

Hier hat der Bund zumindest den Vorteil, dass sofern man die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V wählt, die Restkosten dann zu 100% von der Beihilfe im Rahmen der Beihilfevorschriften übernommen werden, bis auf die Verwaltungskosten und Selbstbehalte die bei der Wahl von § 13 Abs. 2 SGB V entstehen. Jedoch bleibt dabei leider immer noch das Problem bestehen, dass man hier den "vollen AN/AG Anteil" selbst tragen muss.

Der Einstieg über die Öffnungsklausel ist kein "spezieller Tarif", sondern der gleiche Grundtarif den auch alle beihilfeberechtigte Personen bei der jeweiligen Krankenversicherung abschließen. Nur der Beihilfeergänzungstarif wird ggf. nicht angeboten oder nur in einer abgespeckten Variante. Da die Beihilfe des Bundes auch die Krankenhaus-Wahlleistungen "Zweibettzimmer" und "Privatarzt" erstatten kann man auch im Rahmen der Öffnungsaktion diese Wahlleistungen bei der Privaten Krankenversicherung mit abschließen.

Der Risikozuschlag kann sich eventuell je nach Versicherer und Risikoerkrankungen "bis zu 30%" variieren, hier würde ich darauf bestehen mittels anonymer Risikovorabfragen eine*n für sich geeigneten Versicherer zu finden. Wenn man den weg mit den anonymen Risikovorabfragen nicht beschreitet, muss man wohl dann unmittelbar zu dem ersten Versicherer gehen der die Öffnungsaktion anbietet. Daher bitte anonyme Risikovorabfragen nutzen bzw. darauf bestehen.

Hier kann es aber sein, falls man einen Fachmenschen beauftragt, dass man ein Honorar für seine Tätigkeit bezahlen soll oder man wendet sich direkt an einen Honorarberater*in - der Hintergrund hierfür ist, dass für die mögliche Inanspruchnahme der Öffnungsaktion diesem wohl kein Geld bzw. Provision zufließt und derjenige natürlich seine Arbeit trotzdem verständlicherweise vergütet wissen möchte.

Die Beihilfe und der Grundtarif sollten beide zusammen auf dem Niveau der Beihilfeleistungen dann eine 100%ige Kostenerstattung gewährleisten. Wobei mir beim Bund die Besonderheit im Gedächtnis verblieben ist, dass hier grundsätzlich die Arzneimittel nach dem "Festbetragsprinzip" wie bei den GKV erstattet werden. Beim den Zahnersatz würde wohl eine "Lücke" auftun, hier gibt es aber mWn einen Versicherungsanbieter der auch bei beihilfe/privat versicherten zumindest "bis zu 20%" zusätzlich zum Zahnersatz erstatten würde, so dass die verbliebenden Kosten etwas "gedämpft" werden könnten oder man legt sich dafür sinnvollerweise Rücklagen an, sofern kein (abgespeckter) Beihilfeergänzungstarif mit Zahnersatz angeboten wird.

Generell empfehle ich hier die Merkblätter der Bundesbeihilfestelle durchzulesen, diese sind sehr informativ aufbereitet.

Aber unterscheiden dann zb die Debeka bei ihren Tarifen danach wer der Dienstherr ist?
Weil wie du schreibst ist bei meinem Beispiel der Dienstherr der Bund und da sind ja Zweibettzimmer und Chefarzt beihilfefähig oder?

Aber wie bekommt man das dann ohne den großen Beihilfeergänzungstarif in dem Vertrag?
Bei der Debeka meinte ein Bekannter bekommt sie den Normalen Tarif und nur den kleinen Ergänzungstarif der Zähne mit einschließt BG heißt er. Und nicht den BC den ich habe

[Saxum]

Hallo Wolfie,

das ist schnell beantwortet, das Zweibettzimmer und der Chefarzt / Privatarzt (bis GOÄ-Höchstsatz 3,5) ist am Beispiel der Debeka über den Tarif "WL" (Wahlleistungen) abgesichert und nicht etwa über den Beihilfeergänzungstarif BC/BG.

Im Falle des Beihilfeergänzungstarifs der Debeka wäre im Tarif BC unter anderem das Einbettzimmer und > 3,5 GOÄ, also Honorarvereinbarung, für Chefarzt dann mit abgesichert gewesen.

Ähnlich ist das bei den anderen Versicherern aufgebaut nach dem "Baukastenprinzip". Also in dem Sinne: Grundtarif + Wahlleistungtarif und ggf. Beihilfergänzungstarif.

Daher, weil am Beispiel des Bundes Zweibettzimmer und Chefarzt beihilfefähig sind, hat man via Öffnungsaktion Anspruch auf den Grundtarif (ambulant/stationär) und den Wahlleistungstarif (Zweibett/Chefarzt).

Im Rahmen der Öffnungsaktion können die Versicherer „darüber hinaus“ ggf. den (abgespeckten) Beihilfergänzungstarif anbieten, sie müssen es aber nicht. Lieb nachfragen schadet trotzdem nie.

Wobei man am Beispiel der Debeka den dortigen abgespeckten BG Tarif bzw. andere Beihilfergänzungstarife anderer Versicherer, mEn etwa für Zahnleistungen mit dem DentOptimal Tarif der Würzburger, Kurtagegeld mit KKUR von DKV bis 40 €/Tag, Krankenhaustagegeld KKHT von DKV bis 65 €/Tag und einer Auslandskrankenversicherung etwa vom Automobilclub und das alles ohne Gesundheitsfragen gut ersetzen kann, wenn man diesen doch nicht kriegen würde.

Interessant ist auch, dass der Tarif KKHT nicht nur im Krankenhaus sondern auch bei vollstationären Rehabilitation oder Vorsorgemaßnahmen (Kur) leistet. Theoretisch hätte man also in Kombination von KKHT mit KKUR 105 €/Tag für vollstationäre Kuren alle 36 Monate.

Zu beachten ist hier nur bei der DKV die Moratoriumsklausel die besagt, dass der Versicherer nur leistet wenn nicht in den letzten 24 Monaten vor Abschluss über eine mögliche stationäre Behandlung/Kur/Reha mit dem Arzt gesprochen oder dieser eine solche angeraten hat oder tatsächlich stattfand. Falls doch, sollte man wohl mit dem Abschluss warten bis mindestens 24 Monate + 1 Tag seit dem Gespräch/Anraten vergangen ist. Siehe auch hier die Erläuterungen der DKV dazu.

Viele Grüße