Sachleistungsaushilfe E 121 für Rentner

[Rossi]

Boah, ich habe gerade einen Fall, wo ich nicht so recht weiterkomme und hoffe auch die Informationen der Sofa´s

Folgender Fall:

Ein SGB XII Kunde ist bislang über § 264 SGB V bei einer Kasse gemeldet.

- deutsche Rente von der DRV (keine KVdR), lächerliche 28,00 Glocken
- polnische Rente von der ZUS mit Krankenversicherungsschutz über die NFZ

Es liegt nunmehr auch das Formular E 121 vor, wonach der Sachleistungsanspruch in Polen bestätigt wird.

Allerdings verweigert die Kasse die Eintragung des Sachleistungsanspruches, da er auch eine deutsche Rente von der DRV erhält.

Die Kasse bezieht sich auf einen internen Leitfaden der DVKA zu der VO 883/04

Unter anderem heißt es in Punkt 8.5.1.2 Einschreibung nach Abkommensrecht

Beachten Sie bitte, dass eine Einschreibung im Sinne des Abkommen stets ausgeschlossen ist, wenn auch eine Deutsche Rente
Beantragt oder bezogen wird, unabhängig davon, ob Versicherungspflicht in der deutschen KVdR besteht (vgl. Abschnitt 3.4.2 unseres Leitfadens
„Krankenversicherung der Rentner im Rahmen der EG/EWG-Verordnungen und nach Abkommensrecht (Stand 31.05.2010).


Mag ja wohl alles sein, aber die VO zu 883/04 sagt aber speziell zu diesen Fällen etwas anderes.

Zitat:

Artikel 24


Nichtvorliegen eines Sachleistungsanspruchs nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats

(1) Eine Person, die eine Rente oder Renten nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten erhält und die keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats hat, erhält dennoch Sachleistungen für sich selbst und ihre Familienangehörigen, sofern nach den Rechtsvorschriften des für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaats oder zumindest eines der für die Zahlung ihrer Rente zuständigen Mitgliedstaaten Anspruch auf Sachleistungen bestünde, wenn sie in diesem Mitgliedstaat wohnte. Die Sachleistungen werden vom Träger des Wohnorts für Rechnung des in Absatz 2 genannten Trägers erbracht, als ob die betreffende Person Anspruch auf Rente und Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedstaats hätte.

(2) In den in Absatz 1 genannten Fällen werden die Kosten für die Sachleistungen von dem Träger übernommen, der nach folgenden Regeln bestimmt wird:

a) hat der Rentner nur Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften eines einzigen Mitgliedstaats, so übernimmt der zuständige Träger dieses Mitgliedstaats die Kosten;

b) hat der Rentner Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften von zwei oder
mehr Mitgliedstaaten, so übernimmt der zuständige Träger des Mitgliedstaats die Kosten, dessen Rechtsvorschriften für die betreffende Person am längsten gegolten haben; sollte die Anwendung dieser Regel dazu führen, dass die Kosten von mehreren Trägern zu übernehmen
wären, gehen die Kosten zulasten des Trägers, der für die Anwendung der Rechtsvorschriften zuständig ist, die für den Rentner zuletzt gegolten haben.

Nur zur Klarstellung; der E 121 liegt aus Polen vor, es wird der Sachleistungsanspruch bestätigt.

Die Kasse verweigert nur die Eintragung.

Von daher ist es interessant was unter Punkt 3.4.2 des Leitfadens
„Krankenversicherung der Rentner im Rahmen der EG/EWG-Verordnungen und nach Abkommensrecht (Stand 31.05.2010) genau steht.

[Vergil09owl]

Voraussetzungen für Leistungen im Ausland

Die Gesetzliche Krankenversicherung bietet Ihren Krankenversicherungsschutz auch für Rentner die im Ausland wohnen. Damit ein Leistungsanspruch für die Versicherten besteht müssen allerdings zwei Voraussetzungen erfüllt sein:

Rentner beziehen nur eine Rente von der deutschen Rentenversicherung
Rentner besitzen keinen eigenen Leistungsanspruch in dem neuen Wohnstaat

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, erbringt die Gesetzliche Krankenversicherung Ihre Leistungen auch im Ausland.

[Rossi]

Hm, Jochen, passt dies jetzt?

Ich brauche die Info´s zu Punkt 3.4.2 des Leitfadens der DVKA, mehr nicht.

Was steht dort genau drinne?

[Vergil09owl]

Morgen Rossi, da muss ich erst ins Extranet bei der DVKA

[Rossi]

@jochen, das reicht mir!

Ich habe versucht dies Teil (Leitfaden) von der DVKA zu bekommen.

Es gibt ja schließlich das Informationsfreihetsgesetz. Danach muss die DVKA - als Bundesbehörde - alle Informationen jeden zur Verfügung stellen.

Du glaubst es kaum, auf das Informationsfreiheitsgesetz ist die DVKA noch nicht einmal im Ansatz eingegangen. Entweder kannte man dies Gesetz nicht, oder man will es nicht kennen.

[Vergil09owl]

Keine Ahnung, direkt beim Spibu beschweren und beim BVA die sind dafür verantwortlich.

[Rossi]

@Jochen, dann gucke doch einfach mal nach, was unter Punkt 3.4.2 steht.

[Czauderna]

Hallo,
ich habe zwar diesen Leitfaden nicht, bin aber auf ein Rundschreiben des GKV-Sitzenverbandes aus dem Jahre 2009 gestossen. Danach war es offenbar so, dass die Träger im Ausland die Ausstellung des E 121
verweigert haben, eben weil eine deutsche Rente bezogen wird, ohne das die Krankenversicherungspflicht als Rentner, wohl aber die Pflicht zur Versicherung nach § 5 Abs. 13 SGB V. besteht. In diesen Fällen wird offenbar dann eine Mitgliedschaft nach dem o.g. § bei der deutschen Kasse hergestellt.
Dass eine Kasse hier trotz bestätigtem E121 die Einschreibung verweigert, das ist mir auch vollkommen neu - bin gespannt auf die Auflösung.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Wie sieht es aus Jochen; hast Du den Riechkolben schon mal in diese Arbeitshilfe gesteckt?

[Vergil09owl]

Noch nicht rossi, komme gerade erst aus dem Büro, morgen müße reichen. So ganz verstehen kann ich das auch nicht.

[Rossi]

Tja, es liegt wohl an diesem Leitfaden, denn dort steht es drinne. Der Leitfaden ist ja von der DVKA.

Ich habe schon alles mögliche nachgelesen. Seit Anfang 2010 ist es ja überwiegend in der VO 883/04 und 987/09 geregellt.

Ich habe nur den o. a. Artikel 24 in der VO 883/04 gefunden und dort steht es ganz anders.

Der Ablehnungsbescheid der Kasse hilft hier auch nicht weiter, weil dort nicht eine Rechtsgrundlage genannt wurde. Für einen Außenstehenden bzw. selbst für einen Juristen ist es eine Zumutung, wenn solche Bescheide erlassen werden (ohne Rechtsgrundlage).

[Rossi]

Ich habe jetzt mal meinen Riechkolben überall reingesteckt und bin auf ne nette Internetseite gestossen.

Guckt Ihr hier:

http://ec.europa.eu/solvit/site/index_de.htm

Der Verein bzw. die Komission heißt Solvit

Zitat:
SOLVIT befasst sich ausschließlich mit Problemen, die aufgrund einer fehlerhaften Anwendung des EU-Rechts durch Behörden in den EU-Mitgliedstaaten entstehen



Na ja, dann habe ich gleich mal ne Anfrage gestartet und es hat noch nicht einmal 4 Tage gedauert, bis ich eine Antwort bekommen habe.

Zitat:

danke für Ihre Frage.

Die EU Vorschrift die bei solchen Sachverhalten maßgeblich angewandt wird ist die EU Verordnung 883/2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit. Diese können Sie unter folgendem Link einsehen: [url]http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:2004R0883:20110111:DE:PDF.
[/url]


Die Artikel 23 und 24 sind jene, die auf Ihren Fall angewandt werden können.

Aus Artikel 23 ergibt sich nämlich, dass Personen die Renten aus mehreren Staaten bekommen, wovon ein Staat das Wohnland ist, über den Träger des Wohnorts versichert sind. Allerdings nur, wenn nach den Rechtsvorschriften dieses Wohnorts Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit besteht.


In Ihrem Fall heißt das nun: Ihr Kunde bekommt eine Rente aus Polen und aus Deutschland. Nach Artikel 23 wäre somit Deutschland für seine Krankenversicherung zuständig, da er dort wohnt und auch von Deutschland Rente erhält.

Wenn jetzt allerdings die Zugangsvoraussetzungen für eine Krankenversicherung über die deutsche Rente nicht erfüllt sind so hat die Person also keinen Anspruch auf Sachleistungen nach den Rechtsvorschriften Deutschlands. In solchen Fällen sollte die Person dann über das polnische System Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit am Wohnort über das Formular S1 haben, vorausgesetzt Ihr Kunde hat Anspruch auf eine Pflichtversicherung aus Polen.





Und der Kunde hat hier schon den E 121 aus Polen. Dort wird klipp und klar der Sachleistungsanspruch bestätigt, allerdings verweigert die Kasse in Deutschland die Durchführung der Sachleistung.

Ich erahne so langsam schon was dahinter steckt.

Der Kunde ist nämlich bislang über § 264 Abs. 2 SGB V zu Lasten eines Sozialhilfeträgers gemeldet.

Hier bekommt die Kasse die tatsächlichen Aufwendungen zzgl. einen Verwlatungskostenzuschlages von 5 %.

Wenn die Sachleistungen zu Lasten von Polen eingetragen wird, dann gibt es keinen Verwaltungskostenzuschlag. Ferner werden viele Sachen auch pauschal und nicht nach dem tatsächlichen Kostenaufwand abgerechnet.

[Czauderna]

Hallo Rossi,
könnte es auch nicht so sein, dass die Kasse eine Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 13 SGB V. herstellen will, weil das zur Beitragspflicht in Deutschland führt ??
Nur so ein Gedanke.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Nee, die Voraussetzungen für eine Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V liegen nicht vor. Der Kunde erhält lfd. SGB XII-Leistungen und deswegen ist gem. § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V die Mitgliedschaft ausgeschlossen.

Es liegt wohl daran, dass es in diesem Leitfaden von der DVKA steht. Allerdings steht in diesem Leitfaden auch keine Rechtsgrundlage drinne.

Mal sehen, wohin die Reise geht. Der Kunde geht in den Widerspruch und wird dann die Rechtsgrundlagen (Artikel 23 u. 24 VO 883/09) in den Ring werfen.

[Vergil09owl]

Kann ich dir sagen woran das liegt § 264, Betreut nach § 264 SGB V erhalten keine Sachleistungsaushilfe. Ausserdem hat vor dem Verzug aus dem Ausland geklärt werden müssen was Sache ist. Bis zum 30.04.2014 gilt denn noch die EG Verordnung 883 /2004 übrgangsweise. Heißt also da Stütze bezogen wird ist nichts mit der Einschreibung.

Nicht versicherte Empfänger laufender Leistungen zum Lebensunterhalt und Empfänger von Hilfe in besonderen Lebenslagen, die von einer gesetzlichen Krankenkasse in Deutschland nach § 264 Abs. 2 SGB V auftragsweise betreut werden, sind keine Versicherten im EG-rechtlichen Sinne. Halten diese sich vorübergehend oder gewöhnlich in einem anderen EWR- oder Abkommensstaat auf, kann Ihnen daher von der deutschen betreuenden Krankenkasse keine Anspruchsbescheinigung ausgestellt werden. Aus diesem Grunde haben betreute Sozialhilfeempfänger auch keine Europäische Krankenversichertenkarte (European Health Insurance Card - EHIC) oder eine provisorische Ersatzbescheinigung. Stellen Krankenkassen Krankenversichertenkarten aus, die standardmäßig auf der Rückseite eine EHIC enthalten, haben Sie darauf zu achten, dass dies bei betreuten Sozialhilfeempfängern oder Empfängern von Leistungen nach dem BVG nicht geschieht oder die auf der Rückseite abgebildete EHIC durchgeixt wird.

jetzt gehtes aber weiter

Versicherte, die in einem anderen EU/EWR-Staat oder der Schweiz versichert sind, erhalten bei Wohnsitznahme in Deutschland von ihrem zuständigen Träger im Heimatstaat eine Anspruchsbescheinigung zur Vorlage bei der deutschen Krankenkasse, die sie berechtigt hier Sachleistungen wie ein in Deutschland gesetzlich Versicherter in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung hierfür ist, dass kein vorrangiger Anspruch nach deutschem Recht besteht. Dies prüft die Krankenkasse, der die Anspruchsbescheinigung vorgelegt wird. Der im Ausland Versicherte hat dabei die Wahl unter allen nach deutschem Recht wählbaren Krankenkassen. Der Sachleistungsanspruch umfasst alle Sachleistungen bei Krankheit, Mutterschaft und Pflege. Geldleistungen (z.B. Kranken-, Mutterschafts- oder Pflegegeld) richten sich dagegen weiterhin nach dem Recht des zuständigen (ausländischen) Trägers. Dies gilt auch für Leistungsansprüche während eines vorübergehenden Aufenthalts z.B. in einem anderen EU-/EWR-Staat oder der Schweiz.
Beispiel
Sachverhalt:
Luise van der Loe bezieht ausschließlich eine niederländische Rente. Am 01.05.2012 verlegt sie Ihren Wohnsitz zu ihrem Lebensgefährten nach Köln. Sie legt der von ihr gewählten Krankenkasse den Vordruck E 121 bzw. S1, ausgestellt von ihrem niederländischen Krankenversicherer, vor. Gleichzeitig fragt sie dort nach, ob sie auch für die von ihr geplante Urlaubsreise nach Frankreich Leistungsansprüche bei der deutschen Krankenkasse hat.
Beurteilung:
Die deutsche Krankenkasse prüft, ob Frau van der Loe vorrangig in Deutschland krankenversichert ist.Dies wäre z.B. der Fall, wenn sie in Deutschland versicherungspflichtig beschäftigt wäre oder aufgrund einer deutschen Rente in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) krankenversicherungspflichtig wäre. Ist dies nicht der Fall schreibt die deutsche Krankenkasse Frau van der Loe in ihr Mitgliederverzeichnis ein und betreut sie bzgl. der Sachleistungen wie eine deutsche gesetzlich versicherte Rentnerin. Da sich die Geldleistungen in diesem Fall weiterhin nach niederländischem Recht richten, würde sie allerdings von der deutschen betreuenden Krankenkasse keine Geldleistungen (z.B. Pflegegeld) erhalten. Auch für die Ausstellung der Europäischen Krankenversichertenkarte (EHIC) oder der provisorischen Ersatzbescheinigung für ihre Leistungsansprüche im Rahmen des Urlaubs in Frankreich, ist sie an den niederländischen Krankenversicherungsträger zu verweisen.


Heißt also 1 . Solange der sTatus 264 besteht kein ansprcuh auf Einschreibung, allerdings nach Statuswechsel heißt hier denn Vorlage S1 bzw E121 Es gilt ja denn nun :

In einer Übergangszeit bis zum 30.04.2014 können die Träger in den einzelnen EU-Staaten auch für Versicherte, die von der EG-Verordnung Nr. 883/2004 erfasst werden noch eine der erstgenannten Bescheinigungen anstelle des PD S1 ausstellen.

§ 13 SGB V gilt doch denn nocht für deinen Fall rossi oder?

Also es gilt für deinen Fall denn das polnische Leistungsrecht,da dein Rentner die Vorraussetzungen nach § 5 Abs. 1 Nr 11/12 9/10 Regelung nicht erfüllt.

Er müßte denn auch denn eine EHIC Karte von Polen ausgestellt werden.

Alles klar?