Ablehnender Bescheid bei PKV

[pw]

Guten Tag zusammen!
Bin neu hier im Forum und suche eine Grundsätzliche Erklärung zur Vorgehensweise bei einem ablehnenden Bescheid in der Privaten Krankenversicherung.
Zur Erklärung: Ich habe seit 9 Monaten chronische Schmerzen mit ff. Diagnosen(stehen in der Rechnung) meines Schmerztherapeuten:
1. Myofasciales Schmerzsyndrom
2. Verdacht auf Morbus Tietze
Habe alles von MRT,Röntgen, Ortophäde etc. durch. Kein Arzt mag sich richtig festlegen.
Nun habe ich mir in meiner Not eine Schmerzklinik(gem. Krankenanstalt) aus dem Internet gesucht, in der Hoffnung, daß diese die Ursache meiner unerträglichen Schmerzen sowie eine geeignete Therapie findet. Ich nehme zur zeit mehrmals täglich stärkste Schmerzmittel und Nachts kann ich nur mit Schlaftabletten.
Habe dieses mit Unterschrift des Schmerztherapeuten bei der Beihilfe und der Allianz PKV eingereicht. Die Beihilfe(70%) genehmigte nach 2Tagen. Die Allianz erteilte mir einen ablehnenden Bescheid. Habe daraufhin schriftlich protestiert und der Allianz alle bisherigen Unterlagen und meine eigene Schmerzvita und-skala zur Verfügung gestellt.
Daraufhin bekam ich einen Zwischenbescheid, das alles an einen Gesellschaftsarzt gegangen ist. 2 Wochen später dann erneut einen ablehnenden Bescheid.
Deshalb wäre es schön, wenn mir jemand erklären könnte, wie ich jetzt und in Zukukunft weiter vorgehen muss/kann.

Gruss

pw

[Cassiesmann]

Hallo,

mit welcher Begründung wurde abgelehnt?

Gruß
CM

[pw]

Zitat: "Nach unseren Unterlagen muß die Behandlung nicht zwingend unter den personellen und apparativen Bedingungenen eines Krh. und im Sinne einer Akutbehandlung erfolgen. Eine stationäre Behandlung ist nur dann med. notwendig, wenn die Behandlung nicht ambulant durchgeführt werden kann. Um das beurteilen zu können, werden Krankheitsbefunde und objektive medizinische Beurteilungsmaßstäbe berücksichtigt."

- Der Antrag wurde schriftlich von meinem Schmerztherapeuten erstellt.
- Das Problem ist ja gerade, das kein Arzt eine exakte Diagnose stellt. Auch der
Schmerztherapeut rätselt nur. Ich hatte mir von der Schmerzklinik Hilfe erwartet,
da hier Fachleute am Werk sind.

Gruß

pw

[Knackwurst]

Es besteht eine unterschiedliche Auffassung zwischen Dir und der Allianz zu folgendem juristischen Problem:

Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Maßgebend ist der im Zeitpunkt der Behandlung gegebene medizinischen Erkenntnisstand.
Zur Vermeidung nicht notwendiger Behandlungsmaßnahmen muss der Arzt Diagnostik und Therapie in der Regel nach dem Stufenschema (erst Basis-, dann Aufbau- und schließlich Spezialdiagnostik) durchführen.

War also die KH-Behandlung med. notwendig? Für mich sehr schwer zu beurteilen. Ich würde an Deiner Stelle den behandelnden Arzt bitten, eine Stellungnahme zu schreiben, die die o.g. Punkte berücksichtigt. Vielleicht schaffst Du es damit, den Versicherer zu überzeugen. Letztlich muss es sonst ein gerichtlicher Sachverständiger klären. Ich hoffe, Du bist rechtsschutzversichert...

[pw]

Vielen Dank für die Antwort!
Ich denke aber das ich wohl mit der Stellungnahme meines Arztes kein Glück haben werde, da er mir schon bei seiner Unterschrift zum Antrag sagte, die würden auch nur mit Wasser kochen.
Ich werde wohl irgendwie versuchen, mit einem anderen Arzt das ganze neu anzugehen.
Das ganze war ja nur ein verzweifelter Versuch von mir, nach 9 Monaten ununterbrochenen Schmerzen, irgendwie weiter zu kommen.

Gruß

pw

[pw]

Hallo, ich möchte mich doch noch einmal melden.
Ich habe doch noch eine Kostenübernahmezusage bekommen, worüber ich sehr glücklich bin. Weshalb das plötzlich kappte, kann ich nicht sagen. Ich habe noch einmal einen Brief an die Versicherung abgeschickt, mich beschwert und geschimpft und plötzlich war die Zusage da. Schön!
Jetzt aber nochmal grundsätzlich zu meiner Eingangsfrage. (Ich habe so eine Familien-Rechtsschutzversicherung. ) Aber wie verhält es sich mit diesen Versicherungen? Helfen die einem bei Problemen mit der PKV? Wie geht man da am besten vor, etc.?
Ich würde das gern für die Zukunft wissen, denn ich kann mir vorstellen, das ich noch öfter in so eine Lage komme.

Gruß

pw