Hallo Ihr lieben, bin neu hier und möchte eine Frage stellen.
Ich habe für mich eine Reha über die Rentenversicherung gestellt, die auch bewilligt wurde. Das hat der Kardiologe angesprochen. Mein Mann sollte auch eine Reha machen und wir hatten uns überlegt, dass wir eigentlich zusammen die Reha durchführen könnten, was der Hausarzt und Kardiologe positiv sahen.
Es gab ein Tohobahohu mit dem Antrag V 60 und V 61 für die Krankenkasse. Ich habe meinen Termin für eine Reha, mein Mann ist Rentner und hier müsste die Krankenkasse bezahlen.
Der erste Antrag wurde abgehnt mit dem wahrscheinlich üblichen Vordruck der Ablehnung. Heute per Telefon habe ich erneut eine Ablehnung des med. Dienstes auf meinen Widerspruch erhalten. Im Gegensatz bietet die Krankenkasse an, dass mein Mann eine Reha über die Krankenkasse bekommen könnte, hier bräuchte man den Med. Dienst nicht. Was sind das für gegensätzliche Aussagen.
Nun zu meiner Frage, was muss das für eine Reha sein, in der ich über Eck (Einweisung Reha-Klinik) hier um die Entscheidung der Krankenkasse kommen kann.
Ich werde nicht alleine gehen, wie komme ich, wenn gar nichts klappt aus dem Desaster wieder heraus. Sagte ja schon, meine Reha ist bewilligt, meinem Mann seine nicht und ich dachte meine wird abgelehnt und die für meinen Mann bewilligt.
Was kann ich hier noch tun???
Nach Widerspruch Reha erneut abgelehnt
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
Guten Morgen ingrid333!
Ihr habt ein bekanntes Problem! Beantragte Leistungen dieser Art werden gern und oft standardmäßig abgelehnt!
Siehe hier: http://www.forum-krankenversicherung.de ... php?t=1611
Wie lautete denn die Ablehnung des MdK? Wegen der widersprüchlichen Verweigerungsgründe fordere doch einmal Kopien der Stellungnahmen von der Krankenkasse. Weil dies auch gerne abgelehnt wird, nimm Bezug auf § 25 SGB X (§ 25 Sozialgesetzbuch 10). Hiernach habt Ihr ein RECHT auf Akteneinsicht incl. Fotokopien der entsprechenden Unterlagen! Du kannst die Krankenkasse auch persönlich aufsuchen, die Kopien fordern und direkt mitnehmen - geht schneller!
Dann bitte noch einmal hier melden, falls erforderlich!
Grüße von Tilo!
Ihr habt ein bekanntes Problem! Beantragte Leistungen dieser Art werden gern und oft standardmäßig abgelehnt!
Siehe hier: http://www.forum-krankenversicherung.de ... php?t=1611
Wie lautete denn die Ablehnung des MdK? Wegen der widersprüchlichen Verweigerungsgründe fordere doch einmal Kopien der Stellungnahmen von der Krankenkasse. Weil dies auch gerne abgelehnt wird, nimm Bezug auf § 25 SGB X (§ 25 Sozialgesetzbuch 10). Hiernach habt Ihr ein RECHT auf Akteneinsicht incl. Fotokopien der entsprechenden Unterlagen! Du kannst die Krankenkasse auch persönlich aufsuchen, die Kopien fordern und direkt mitnehmen - geht schneller!
Dann bitte noch einmal hier melden, falls erforderlich!
Grüße von Tilo!
Widerspruch abgelehnt
Es sind lala Gründe: Ernährungsberatung, weil mein Mann etwas füllig.
Ich schreibe es kurz:
Wir haben darauf eine erneute Begutachtung durch den MDK veranlasst. Der Zweitgutachter des MDK kam am... nach aktenmäßiger Begutachtung zu keinem anderen Ergebnis.
Der Gutachter teilt hierzu mit: "Die Notwendigkeit einer stationären Reha ist sozialmedizinisch nicht begründbar. Ambulante therapeutische Maßnahmen sind in den letzten 12 Monaten nicht in ausreichendem Maße ausgeschöpft worden. Unter diesen Umständen ist nach dem im Sozialgesetzbuch V verankertem Prinzip der gestuften Versorgung die ambulante vertragsärztliche Behandlung vorrangig gegenüber der beantragten Leistung. Somit stehen derzeit wohnortnahe ambulante vertragsärztliche Leistungen im Vordergrund, inkl. einer Ernährungsberatung wegen der Hyperlipidämie. Ernährungsberatung kann und soll ambulant am Wohnort durchgeführt werden, da diese dann erfolgsversprechend ist, wenn das Gelernte zeitnah im Alltag umgesetzt werden kann.
Auf Grund dieser Ausführungen ist es uns leider nicht möglich, Ihren Erwartungen zu entsprechen. Wir betrachten unser heutiges Schreiben als ergänzende Anhörung gem. § 24 SGB X. Bitte teilen Sie uns binnen 3 Wochen nach Erhalt dieses Schreibens mit, ob Sie Ihren Widerspruch vom 07.08. weiterhin aufrechterhalten oder zurücknehmen.
Wir möchten Sie aber schon heute darauf hinweisen, dass auch der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse !! die MDK-Gutachten in jedem Fall berücksichtigen muss. Nach unserer Einschätzung dürfte in Ihrem Fall auf Grund der eindeutigen MDK-Beurteilung die Chance auf Abhilfe durch den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse (ich weiss nicht ob ich diese nennen darf) gering sein.
Die wissen das schon vorher und keiner stellt den anderen in Frage. Ist wie bei den Ärzten.
Die hacken auf der Ernährungsberatung herum ist nicht zum fassen. Auf die anderen Krankheiten meines Mannes wird überhaupt kein Bezug genommen.
Er hat u.a. Niereninsuffizienz Grad 3, chronische Bronchitis, Colitis und noch ein paar Gelenkbeschwerden. Hier ist mit keinem Satz eingegangen worden. Habe jetzt noch einen Brief (aus lauter Frust an die Krankenkasse geschrieben) in dem ich das auch in Frage stelle, dass man die Karlsruher Luft nicht mit Ernährungsberatung ändern kann usw.usw. bin stinkesauer. Habe hier auch mit Fach-Rechtsanwalt gedroht und angefragt, ob ein HNO - oder Dermatologe die Notwendigkeit einer Reha anzweifelt.
Ich frage mich, weshalb ist noch ein Hausarzt oder Kardiologe nötig, wenn sowieso abgelehnt wird. Diese Lauferei mit Antrag V 60 und V 61 geht mir im Traum noch nach. Die Ärzte haben schließlich noch andere Dinge zu tun, als sich mit diesen Anträgen herumzuärgern. Wie gesagt die Reha wurde uns durch den Kardiologen empfohlen, ich wäre nicht auf die Idee gekommen, einen Antrag auf Reha zu stellen.
Schaun ma mal was denn hier herauskommt. Die gesetzlichen Krankenkasse kann einem ja nicht rausschmeissen. Hat auch etwas für sich.
Gruss Ingrid
Ich schreibe es kurz:
Wir haben darauf eine erneute Begutachtung durch den MDK veranlasst. Der Zweitgutachter des MDK kam am... nach aktenmäßiger Begutachtung zu keinem anderen Ergebnis.
Der Gutachter teilt hierzu mit: "Die Notwendigkeit einer stationären Reha ist sozialmedizinisch nicht begründbar. Ambulante therapeutische Maßnahmen sind in den letzten 12 Monaten nicht in ausreichendem Maße ausgeschöpft worden. Unter diesen Umständen ist nach dem im Sozialgesetzbuch V verankertem Prinzip der gestuften Versorgung die ambulante vertragsärztliche Behandlung vorrangig gegenüber der beantragten Leistung. Somit stehen derzeit wohnortnahe ambulante vertragsärztliche Leistungen im Vordergrund, inkl. einer Ernährungsberatung wegen der Hyperlipidämie. Ernährungsberatung kann und soll ambulant am Wohnort durchgeführt werden, da diese dann erfolgsversprechend ist, wenn das Gelernte zeitnah im Alltag umgesetzt werden kann.
Auf Grund dieser Ausführungen ist es uns leider nicht möglich, Ihren Erwartungen zu entsprechen. Wir betrachten unser heutiges Schreiben als ergänzende Anhörung gem. § 24 SGB X. Bitte teilen Sie uns binnen 3 Wochen nach Erhalt dieses Schreibens mit, ob Sie Ihren Widerspruch vom 07.08. weiterhin aufrechterhalten oder zurücknehmen.
Wir möchten Sie aber schon heute darauf hinweisen, dass auch der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse !! die MDK-Gutachten in jedem Fall berücksichtigen muss. Nach unserer Einschätzung dürfte in Ihrem Fall auf Grund der eindeutigen MDK-Beurteilung die Chance auf Abhilfe durch den Widerspruchsausschuss der Krankenkasse (ich weiss nicht ob ich diese nennen darf) gering sein.
Die wissen das schon vorher und keiner stellt den anderen in Frage. Ist wie bei den Ärzten.
Die hacken auf der Ernährungsberatung herum ist nicht zum fassen. Auf die anderen Krankheiten meines Mannes wird überhaupt kein Bezug genommen.
Er hat u.a. Niereninsuffizienz Grad 3, chronische Bronchitis, Colitis und noch ein paar Gelenkbeschwerden. Hier ist mit keinem Satz eingegangen worden. Habe jetzt noch einen Brief (aus lauter Frust an die Krankenkasse geschrieben) in dem ich das auch in Frage stelle, dass man die Karlsruher Luft nicht mit Ernährungsberatung ändern kann usw.usw. bin stinkesauer. Habe hier auch mit Fach-Rechtsanwalt gedroht und angefragt, ob ein HNO - oder Dermatologe die Notwendigkeit einer Reha anzweifelt.
Ich frage mich, weshalb ist noch ein Hausarzt oder Kardiologe nötig, wenn sowieso abgelehnt wird. Diese Lauferei mit Antrag V 60 und V 61 geht mir im Traum noch nach. Die Ärzte haben schließlich noch andere Dinge zu tun, als sich mit diesen Anträgen herumzuärgern. Wie gesagt die Reha wurde uns durch den Kardiologen empfohlen, ich wäre nicht auf die Idee gekommen, einen Antrag auf Reha zu stellen.
Schaun ma mal was denn hier herauskommt. Die gesetzlichen Krankenkasse kann einem ja nicht rausschmeissen. Hat auch etwas für sich.
Gruss Ingrid
Hallo,
was mir bei der Sache auffällt sind zwei Sachen.
Die erste - die Kasse sagt, eine reha über die Kasse sei auch ohne MDK möglich ?
Ja, das kann ich glauben - da könnte es so sein dass die Kasse über eigene Reha- Einrichtungen verfügt und damit diese auch wirtschftlich arbeiten ist die Kasse natürlich daran interessiert dass diese Häuser auch ausgelastet sind und da kann es zu solchen Entscheidungen kommen -
wäre doch positiv.
Die zweite Sache - der Kardiologe hat die Reha für den Ehemann empfohlen ??
Das ist ganz schlecht - empfohlen heisst nun mal nicht medizinisch erforderlich sondern eben nur empfohlen - von daher kann eine Ablehnung auch nachvollzogen werden.
Unabhängig davon ist es ohnehin immer problematisch wenn zwei Kostenträger vorhanden sind aber ein Haus die Reha durchführen soll.
Das kann schon allein daran scheitern dass die Einrichtung nicht Vertragspartner beider Kostenträger ist.
Gruß
Czauderna
was mir bei der Sache auffällt sind zwei Sachen.
Die erste - die Kasse sagt, eine reha über die Kasse sei auch ohne MDK möglich ?
Ja, das kann ich glauben - da könnte es so sein dass die Kasse über eigene Reha- Einrichtungen verfügt und damit diese auch wirtschftlich arbeiten ist die Kasse natürlich daran interessiert dass diese Häuser auch ausgelastet sind und da kann es zu solchen Entscheidungen kommen -
wäre doch positiv.
Die zweite Sache - der Kardiologe hat die Reha für den Ehemann empfohlen ??
Das ist ganz schlecht - empfohlen heisst nun mal nicht medizinisch erforderlich sondern eben nur empfohlen - von daher kann eine Ablehnung auch nachvollzogen werden.
Unabhängig davon ist es ohnehin immer problematisch wenn zwei Kostenträger vorhanden sind aber ein Haus die Reha durchführen soll.
Das kann schon allein daran scheitern dass die Einrichtung nicht Vertragspartner beider Kostenträger ist.
Gruß
Czauderna
empfohlen kann ich nicht sagen, der Kardiologe hat auch einen Antrag V 60 und V 61 ausgefüllt, genauso wie der Hausarzt. Dass mein Mann zu den o.g. Krankheiten vor 3 Jahren einen Hinterwandinfarkt hatte, habe ich vergessen zu schreiben und damals in Reha ging und zwar hat hier die Rentenversicherung mit der Barmer herumgestritten wer diese bezahlt. Am Ende ist es an der Krankenkasse hängengeblieben. Diese Reha hat ganze 2 Tage gedauert und mein Mann lag in Neuwied im Krankenhaus, glaube heute wegen falschen Antibiotika.
Ja die Krankenkasse hat eigene Reha-Kliniken. Hatte aber von Anfang an den Antrag gestellt, dass wir eine Ehegatten-Kur beantragen. Meinige zahlt die Rentenversicherung und auch genehmigt. Jetzt geht es nur noch um meinen Mann. Durch familiäre Rückschläge war eine vor längerer Zeit so gut wie hinfällig, die zweite durch Abbruch, so nun hat er die Schnauze voll und sagt, er geht nicht mehr alleine in Kur. Jedesmal passiert irgendwas.
Die Klinik, die mir die Rentenversicherung ausgesucht hat, nimmt auch die Mitglieder unserer Krankenkasse auf. Habe hier mit der Klinik telefoniert
Naja mein Brief ist raus. Melde mich wieder
Ja die Krankenkasse hat eigene Reha-Kliniken. Hatte aber von Anfang an den Antrag gestellt, dass wir eine Ehegatten-Kur beantragen. Meinige zahlt die Rentenversicherung und auch genehmigt. Jetzt geht es nur noch um meinen Mann. Durch familiäre Rückschläge war eine vor längerer Zeit so gut wie hinfällig, die zweite durch Abbruch, so nun hat er die Schnauze voll und sagt, er geht nicht mehr alleine in Kur. Jedesmal passiert irgendwas.
Die Klinik, die mir die Rentenversicherung ausgesucht hat, nimmt auch die Mitglieder unserer Krankenkasse auf. Habe hier mit der Klinik telefoniert
Naja mein Brief ist raus. Melde mich wieder
Hallo ingrid333!
Dies hier -Zitat-: ... Ambulante therapeutische Maßnahmen sind in den letzten 12 Monaten nicht in ausreichendem Maße ausgeschöpft worden...
ist die Standard-Ablehnung jeder Krankenkasse! Das muß man wissen! Und eine ambulante Ernährungsberatung findet NICHT, wie eine stationäre Reha, jeden Tag statt! Und hat auch nichts mit den Gründen für die Reha-Notwendigkeit zu tun.
Habt Ihr die Kopien der MdK-Gutachten? Ist ein wichtiger Widerspruchsgrund, wenn an den eigentlich Reha-begründenden Diagnosen vom MdK vorbeiberaten oder -begutachtet wurde!
Bin einmal sehr gespannt darauf, wie sich die "Größte" unter den KK rauszureden versucht!
Grüße von
Tilo!
Dies hier -Zitat-: ... Ambulante therapeutische Maßnahmen sind in den letzten 12 Monaten nicht in ausreichendem Maße ausgeschöpft worden...
ist die Standard-Ablehnung jeder Krankenkasse! Das muß man wissen! Und eine ambulante Ernährungsberatung findet NICHT, wie eine stationäre Reha, jeden Tag statt! Und hat auch nichts mit den Gründen für die Reha-Notwendigkeit zu tun.
Habt Ihr die Kopien der MdK-Gutachten? Ist ein wichtiger Widerspruchsgrund, wenn an den eigentlich Reha-begründenden Diagnosen vom MdK vorbeiberaten oder -begutachtet wurde!
Bin einmal sehr gespannt darauf, wie sich die "Größte" unter den KK rauszureden versucht!
Grüße von
Tilo!
Hallo,
also ich denke nicht das hier das Problem vorliegt dass eine Reha abgelehnt wird, sondern dass die Kasse die Reha in einer "fremden" Reha-Einrichtung zahlen soll, was sehr wahrscheinlich teurer ist als die Reha im kasseneigenen Haus.
Der bei der Kasse versicherte Rentner hat das Angebot erhalten im kasseneigenen Haus diese Reha durchzuführen (egal, was der MDK in seinem Gutachten geschrieben hat, entscheiden tut immer noch die Kasse selbst).
Er will aber zusammen mit seiner Ehefrau im Hause der Rentenversicherung, das auch Vertragshaus der Kasse ist, diese Maßnahme durchführen - ja und da geht diese Kasse eben hin und beruft sich auf das Gutachten.
Vom wirtschaftlichen Standpunkt aus gesehen ein normaler Vorgang.
Ja, ich weiß, so kann nur ein Kassen-Mitarbeiter argumentieren, aber so ist es nunmal.
Seinem Antrag wird letztendlich stattgegeben . eine beantragte Reha wird durch die Kasse bewilligt, nur eben nicht in dem Rahmen wie er es gerne hätte.
Ich kann mich an einen in etwa ähnlichen Fall erinnern - da kam es sogar zum Klageverfahren bis hin zum Bundessozialgericht - Ausgang ?
Die Klage wurde zurückgewiesen - eben aus den o.g. Gründen.
Nicht jeder Fall ist gleich, das ist auch klar.
Bin auch mal gespannt wie die Kasse weiter verfährt - vielleicht erfahren wir es ja mal.
Gruß
Czauderna
also ich denke nicht das hier das Problem vorliegt dass eine Reha abgelehnt wird, sondern dass die Kasse die Reha in einer "fremden" Reha-Einrichtung zahlen soll, was sehr wahrscheinlich teurer ist als die Reha im kasseneigenen Haus.
Der bei der Kasse versicherte Rentner hat das Angebot erhalten im kasseneigenen Haus diese Reha durchzuführen (egal, was der MDK in seinem Gutachten geschrieben hat, entscheiden tut immer noch die Kasse selbst).
Er will aber zusammen mit seiner Ehefrau im Hause der Rentenversicherung, das auch Vertragshaus der Kasse ist, diese Maßnahme durchführen - ja und da geht diese Kasse eben hin und beruft sich auf das Gutachten.
Vom wirtschaftlichen Standpunkt aus gesehen ein normaler Vorgang.
Ja, ich weiß, so kann nur ein Kassen-Mitarbeiter argumentieren, aber so ist es nunmal.
Seinem Antrag wird letztendlich stattgegeben . eine beantragte Reha wird durch die Kasse bewilligt, nur eben nicht in dem Rahmen wie er es gerne hätte.
Ich kann mich an einen in etwa ähnlichen Fall erinnern - da kam es sogar zum Klageverfahren bis hin zum Bundessozialgericht - Ausgang ?
Die Klage wurde zurückgewiesen - eben aus den o.g. Gründen.
Nicht jeder Fall ist gleich, das ist auch klar.
Bin auch mal gespannt wie die Kasse weiter verfährt - vielleicht erfahren wir es ja mal.
Gruß
Czauderna
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