PKV und jetzt nicht mehr zum Arzt?

[KnickKnack]

Hallo,

mal eine Frage in den Raum geworfen:

Als Referendar (Lehramt), verdient man hier (in meinem Bundesland) knirsch über 1000 Euro. Davon gehen dann 87 Euro/Monat für die PKV ab.

Nun war der Referendar beim Zahnarzt wegen Schmerzen, es wurde eine Wurzelbehandlung draus.
Die PKV zahlte 50% und die Beihilfe kürzte die beiden größten Posten aus der Rechnung mit der Begründung, "dass Zahnersatz, Inlays, etc. nicht übernommen werden".

Ähm hallo? Das war eine mehrlagige Füllung, kein Inlay oder so, nur gibt es dafür keine eigene GOZ-Nr. Also wird mit einer Nr. abgerechnet, die bei der Beihilfe für Inlays etc. steht, aber mit einem niedrigeren Faktor.

Auch Rücksprache mit dem Zahnarzt und der Beihilfestelle brachte nix. Ersterer sagt die Rechnung ist so korrekt, Zweitere sagt, die GOZ-Nr. zählt, alles andere ist egal!

Also nochmal bei der PKV nachgefragt, schließlich wurde einem bei Abschluß der Versicherung noch ein Beihilfeergänzungstarif auf's Auge gedrückt, eben mit dem Hinweis, dass der einspringt, wenn die Beihilfe Posten nicht übernimmt, was bei Referendaren ja nunmal so ist.

Ergebnis: Nix da! Da gibt es keinen Pfennig! Hätte der ZA eine Krone gemacht, dann... ja dann hätten sie das übernommen, aber eine Füllung? Nein, dafür zahlen sie nicht!
Super, man zahlt also auf Grund falscher Beratung jeden Monat extra für etwas, was man gar nicht braucht!

Nun bleibt man auf weit über 200 Euro Kosten sitzen, die man von den 900 Euro auch noch zahlen soll? Das Geld reicht so schon kaum, und um die Arztrechnung zahlen zu können muß man einen Dispokredit bei der Bank in Anspruch nehmen, was auch wieder Kosten verursacht.

Im Grunde kann man sich keinen Arztbesuch mehr leisten, wovon soll man das bezahlen?
Da war man in der GKV doch wesentlich besser aufgehoben!

Ist man als Referendar also gestraft, weil man in die PKV muß?!
Gibt es Möglichkeiten noch an sein Geld zu kommen?
Fragen über Fragen....

[Czauderna]

Hallo,
man muss als Referendar nicht in die PKV - wenn man vorher in der GKV versichert war, kann man auch als Referendar dort weiterversichert bleiben. Zugegeben, das kostet wahrscheinlich mehr als die PKV aber man sieht ja in dem hier geschilderten Fall was dabei herauskommen kann.
Gruß
Czauderna

[KnickKnack]

Yo, kostet wesentlich mehr, soweit ich mich entsinne weit mehr als das Doppelte, kann also niemand bezahlen.

Wobei man dem Ref gesagt hat, dass das angeblich nicht gehen würde, weil es Probleme mit der Beihilfe geben würde und sie deshalb zwingend in die PKV müßte.

Ob das so stimmt weiß ich allerdings nicht. Erscheint mir irgendwie komisch diese Aussage, aber ich kenn mich damit auch nicht aus.

Ich finde es nur erschreckend, dass man als PK-Versicherter quasi schlechter gestellt ist als jemand in der GKV.

[Czauderna]

Hallo,
nun, in Deinem Fall ist das aber kein Systemfehler sondern die Folge individueller und schlechter Beratung auf Aufklärung seitens der PKV.
Wenn es ordentlich gemacht wird kann man schon besser in der PKV als in der GKV aufgehoben sein, kommt eben auf die Konstellation an, wie z.B. bei deinem Fall.
Gruß
Czauderna

[Frank]

Der Zahnarzt sagt immer, dass die Rechnung korrekt ist. Es ist ihm wahrscheinlich auch egal wie du die Rechnung bezahlst. Ich weiß auch nicht, was du mit mehrlagiger Füllung meinst. Was stand denn genau auf der Rechnung?

[DKV-Service-Center]

Rechnung Korrekt Dann gäbe es keine Probleme. Es ist zu klären was es war nötigenfalls durch einen Gutachter. War es Zahnersatz oder war es Zahnbehandlung und das ist in der Tat ersichtlich durch die Rechnung und die Nr. der Gebührenordnung.
Und wenn der Fragesteller glaubt das eine Gesetzliche Krankenversicherung die Behandlung zu 100% bei dieser Rechnungslegung bezahlt hätte dann sind wir auf dem Holzweg, auch hier gilt eine Selbstbeteiligung da über sogenannte Festkostenzuschüsse bezahlt wird unabhängig vom Rechnungsbetrag.
Gruß

[Thomas Schösser]

Hallo,

die Leistungsinhalte eines PKV-Tarifs müssen nicht zwingend besser sein als der Leistungskatalog der GKV. Das haben Sie nun leider am eigenen Leibe verspüren müssen.

Um welchen Versicherer handelt es sich in Ihrem Fall? Welche Tarife haben Sie abgeschlossen? Wer ist Ihr Dienstherr?

Oft ist eine bestimmte Leistung zwar über den Haupttarif mitversichert, im Beihilfeergänzungstarif allerdings nicht mehr oder nur eingeschränkt.

Deshalb sollte bei der Wahl des PKV-Tarifs ganz besonders auf die Inhalte der Versicherungsbedingungen geachtet werden, um ein Vertragswerk zu finden, welches möglichst Ihren Vorstellungen an den Versicherungsschutz entspricht.

[Cassiesmann]

Ich denke der Punkt ist recht einfach, es gibt Beihilfen, die für Refs schlicht und einfach keine Zahnleistung übernehmen und Beihilfeergänzungstarife, die nur für Zahnersatz leisten (da passt dann der H*K-Tarif perfekt zu, sorry, musste mal sein). Eine Mehrschichtfüllung (z.B. eine Schmelz-Dentid-Adhäsivfüllung) ist aber kein Zahnersatz. So blöd es für Sie ist, Sie sparen im Vergleich zur GKV pro Monat rund 80€, also p.a, einen Tausender. Von daher können/müssen Sie mit den 200€ leben. Im Übrigen hat die PKV doch korrekt (50%) geleistet!

[KnickKnack]

Der Zahnarzt sagt immer, dass die Rechnung korrekt ist. Es ist ihm wahrscheinlich auch egal wie du die Rechnung bezahlst. Ich weiß auch nicht, was du mit mehrlagiger Füllung meinst. Was stand denn genau auf der Rechnung?

Da steht folgendes:

Punkt 1.
4 fl. Dentinadhäsive Rekonstruktion analog §6(2) GOZ 217, Einlagefüllung mehr als zweiflächig
Mit Faktor 1,5

Punkt 2.
4 fl. Dentinadhäsive Rekonstruktion analog §6(2) GOZ 217, Einlagefüllung mehr als zweiflächig
erschwerter Zugang der Cavität
Mit Faktor 1,8

Die Beihilfe lehnt das mit folgender Begründung ab:
Aufwendungen für prothetische Leistungen, Inlays und Zahnkronen sowie implantologische Leistungen für Beamte auf Widerruf sind nicht beihilfefähig.

Aber lt. Zahnarzt ist das eben KEIN Inlay oder sowas (ist es ja auch nicht, wird ja nicht im Labor hergestellt), sondern eben eine mehrschichtige Kunststofffüllung (das Zeug, das mit "blauem Licht" gehärtet wird, nennt sich Kompositfüllung --> http://de.wikipedia.org/wiki/Komposit_(Zahnmedizin) ) und weil es dafür keine eigene GOZ-Nr. gibt, nimmt man da (lt. Zahnarzt) eben "analog zu..." und genau daran hängt sich die Beihilfe jetzt auf.

Die PKV dagegen sagt, dass der Beihilfeergänzungstarif da nur einspringen würde, wenn es sich um ein Inlay oder ein Krone oder eben "etwas, was im Labor hätte hergestellt werden müssen" gehandelt hätte.
Da es "nur" eine Kunststofffüllung war... zahlen sie eben nicht.

Also ist es für die Beihilfe offensichtlich sowas wie ein Inlay - für die PKV nur eine Füllung - und der Patient bleibt auf den Kosten sitzen.

Frage: Wie kann man das überprüfen lassen? Die Beihilfe hängt sich ja an dieser GOZ-Nr. auf und beharrt darauf, dass es mit dieser Nummer eben ein Inlay oder ähnliches ist und damit für einen Referendar nicht beihilfefähig.

Von daher können/müssen Sie mit den 200€ leben.

Fein, wenn Sie mir jetzt noch verraten, wie ein Ref mit etwas über 900 Euro/Monat das bezahlen soll, dann kriegen Sie von mir 100 Gummipunkte!

Ich denke der Punkt ist recht einfach, es gibt Beihilfen, die für Refs schlicht und einfach keine Zahnleistung übernehmen und Beihilfeergänzungstarife, die nur für Zahnersatz leisten. Eine Mehrschichtfüllung (z.B. eine Schmelz-Dentid-Adhäsivfüllung) ist aber kein Zahnersatz.

Demnach müßte die Beihilfe das eigentlich bezahlen, denn schließlich handelt es sich um eine Füllung. Aber genau das wollen sie ja nicht (siehe oben)

Hab noch das hier gefunden:
http://www.blzk.de/service/oav10/Grafik ... 0825-1.pdf

Noch ein Nachtrag:
Analoge Abrechnungen sind von der Beihilfe übrigens NICHT ausgeschlossen! Die ziehen sich ausschließlich an der GOZ-Nr. 217 hoch. Dass das analog abgerechnet wurde interessiert die nicht.

[Frank]

"Dass bei einer dentinadhäsiven Mehrschichtrekonstruktion eine analoge Bewertung möglich und zulässig ist, ist in der Rechtsprechung zwischenzeitlich geklärt und wird auch vom Beklagten nicht in Abrede gestellt."
http://www.dbovg.niedersachsen.de/Entsc ... 00642013+A

Ich würde das der Beihilfestelle mal unter die Nase halten.

[KnickKnack]

Hallo Frank,

genau das hat meine Freundin getan - hat die aber nicht die Bohne interessiert!
Die behaupten, dass es sich, da analog zu GOZ-217 da steht, um eine Krone, ein Inlay o.ä. handelt und zahlen nicht, weil diese ja nicht beihilfefähig wären.

Es ist zum Haare raufen.

[Cassiesmann]

Von daher können/müssen Sie mit den 200€ leben.

Fein, wenn Sie mir jetzt noch verraten, wie ein Ref mit etwas über 900 Euro/Monat das bezahlen soll, dann kriegen Sie von mir 100 Gummipunkte!

So blöd es klingt, dafür kann weder ich, noch die PKV oder GKV etwas! Nebenbei werden genau diese Füllung in der Regel von der GKV auch nicht bezahlt. Also danken Sie dem Zahnarzt, der Ihnen das Zeug eingebaut hat! Reden Sie mit dem Arzt, evtl. geht er vom Abrechnungsfaktor etwas runter, ihm muss ja auch an einer langfristigen Kundenbindung gelegen sein

Ich denke der Punkt ist recht einfach, es gibt Beihilfen, die für Refs schlicht und einfach keine Zahnleistung übernehmen und Beihilfeergänzungstarife, die nur für Zahnersatz leisten. Eine Mehrschichtfüllung (z.B. eine Schmelz-Dentid-Adhäsivfüllung) ist aber kein Zahnersatz.

Demnach müßte die Beihilfe das eigentlich bezahlen, denn schließlich handelt es sich um eine Füllung. Aber genau das wollen sie ja nicht (siehe oben)

Hab noch das hier gefunden:
http://www.blzk.de/service/oav10/Grafik ... 0825-1.pdf

Wie oben gefragt, welche Beihilfe bzw welcher Dienstherr?

[Czauderna]

Hallo,
also ich hasse Zahnersatz und dessen Bearbeitung, aber ein habe ich mir doch behalten - Füllungen, einflächig, zweifllächig oder Inlays sind kein Zahnersatz.
Gruß
Czauderna

[KnickKnack]

So blöd es klingt, dafür kann weder ich, noch die PKV oder GKV etwas! Nebenbei werden genau diese Füllung in der Regel von der GKV auch nicht bezahlt. Also danken Sie dem Zahnarzt, der Ihnen das Zeug eingebaut hat! Reden Sie mit dem Arzt, evtl. geht er vom Abrechnungsfaktor etwas runter, ihm muss ja auch an einer langfristigen Kundenbindung gelegen sein

Es geht NICHT um den Abrechnungsfaktor, der ist mit 1,5 bzw. 1,8 durchaus "im Rahmen" (wie auch das von Frank verlinkte Urteil zeigt), es geht einzig um die GOZ-Nr. 217, nach der analog abgerechnet wurde.
Es geht auch nicht darum, dass überhaupt analog abgerechnet wurde. Auch das wäre eigentlich völlig in Ordnung.

Die Beihilfestelle ist der Meinung, da nach 217 abgerechnet wurde, handelt es sich um Zahnersatz (Krone/Inlay/Prothese) und diese sind nicht erstattungsfähig.

Genau steht im Bescheid folgendes:

GOZ-Nr. 217 + 203

Aufwendungen für prothetische Leistungen (Abschnitt F des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte), Inlays und Zahnkronen (Abschnitt C Nummern 214 bis 217, 220 bis 224 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte), funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen (Abschnitt J des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte) sowie implantologische Leistungen (Abschnitt K des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte) sind für Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst nicht beihilfefähig.

So, für die Beihilfe ist das also "ein Zahnersatz", das wird nicht bezahlt - für die PKV (Ergänzungstarif) ist es eine Füllung - und wird nicht bezahlt.

Wer hat denn nun recht? Was ist das denn nun? Eine Füllung? Dann müßte die Beihilfe zahlen, was sie nicht will.
Ein Zahnersatz? Dann müßte die PKV zahlen, was sie aber auch nicht will.

Wie oben gefragt, welche Beihilfe bzw welcher Dienstherr?

Landesfinanzdirektion Thüringen

[romkatzi]

Hallo,
also ich hasse Zahnersatz und dessen Bearbeitung, aber ein habe ich mir doch behalten - Füllungen, einflächig, zweifllächig oder Inlays sind kein Zahnersatz.
Gruß
Czauderna

Hi, bei der GKV gibt es dazu andere Spielregeln als in der PKV. Hier sagt der Tarif, wohin was zu ordnen ist. Gerade bei Inlays ist das unterschiedlich geregelt. Klar ist ein Inlay kein Zahnersatz, aber es wird manchmal unter den Leistungen für Prothetik mit aufgeführt.

Gerade bei Beihilfeergänzungstarifen ist das notwendig, weil (siehe dieses Thema), Inlays von der Beihilfe anders behandelt werden und das dann entsprechend abgedeckt werden muss.

Das Problem ist hier aber gerade dass so ein Dentin-bonding eben kein Inlay, sondern tatsächlich eine Füllung ist (sonst wär ja alles ok).

Fragt sich nur, wie die Beihilfestelle das begründet. Ich werd mich aber mal bei unseren Spezialisten für das Beihilferecht in Thüringen erkundigen, wie die das handhaben und warum.

Allerdings muss ich sagen, dass mir dieses Problem neu ist und wir haben doch recht viele derartiger Rechnungen.

Ciao, Bernhard.