Zuzahlung für ambulante Balneophototherapie bei Psorasis

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Möchtegernalkoholiker
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Zuzahlung für ambulante Balneophototherapie bei Psorasis

Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 08.05.2010, 13:45

Die Therapie wurde von einem besonders dafür zugelassenen Facharzt als chronisch diagnostiziert und verordnet und wird in einer dafür zugelassenen Einrichtung ambulant durchgeführt und vom Facharzt überwacht.

Es sind 35 Anwendungen erforderlich, die Behandlung darf nicht unterbrochen werden. Der Fachartzt berechnet dem Patienten 1.505 € einschließlich eines Honorars von 43 €. Die KK ersetzt auf Antrag 1.264,55 € (36,13 € pro Anwendung). Die Zuzahlung würde 240,45 Euro betragen.

Nach Meinung des Patienten darf die Zuzahlung lediglich 10% von 1.505 € (max. 10 €) plus 10 € für die Verordnung, insgesamt 20 € betragen.

Oder rechnet die KK pro Anwendung (36,13 €) eine Zuzahlung von 10% (mindestens 5 €) , wobei die Zuzahlung (35 x 5 € + 10 €) = 185 € betragen würde.

Woher kommt die restliche Zuzahlung ?
Kann das hier mal jemand nachrechnen ?

Die Balneophototherapie ist seit 2008 eine vertragsärtzliche Leistung und es existieren noch keine Abrechnungsmodalitäten zwischen Arzt und KK.

Die KK rechnet die zu erbringenden Zuzahlungen in Höhe von 240,45 € nicht so wie bei ansonsten verordneten Medikamente in die gesetzlich zu erbringenden Zuzahlungen (in diesem Fall 1% des Einkommens) ein. Ist das so richtig ?


freundlichen Dank und bitte die komplizierte Frage entschuldigen.

Czauderna
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Beitragvon Czauderna » 08.05.2010, 14:01

Hallo,
fürwahr eine sehr komplizierrte Frage, diese zu beantworten am Wochenende, so ganz ohne Unterlagen, mir zumindest nicht möglich ist -
werde mich am Montag oder Dienstag melden wenn ich dazu etwas gefunden habe.
Gruß
Czauderna

Nachtrag vom 10.05. :
Solange keine Abrechnung über KVK (soll ab 01.07. kommen) wurden bisher pro Sitzung 39,50 € im Kostenerstattungsverfahren pro Sitzung übernommen - damit war alles abgegolten (ohne Gewähr).
Gruss
Czauderna
Zuletzt geändert von Czauderna am 10.05.2010, 10:17, insgesamt 1-mal geändert.

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Beitragvon RHW » 08.05.2010, 14:14

Hallo,
die Höhe der Zuzahlung ist in den folgenden Paragraphen geregelt:
http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__32.html
http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__61.html

Bei Heimitteln beträgt die Zuzahlung immer 10% pro Anwendung + 10 Euro pro Verordnung.

Die Zuzahlung sollte also 3,61 Euro x 35 +10 Euro betragen.

Mögliche Gründe für die Abweichung (Spekulationen meinerseits!!!):
- Die KK hat nicht die 36,10 Euro, sondern einen Durchschnittspreis zugrundegelegt (oder den Preis, den die KK oder der KK-Verband bei den Preisverhandlungen gerne erreichen möchte) .
- Es wurden evtl. mehrfach die 10 Euro Verordnungsblattgebühr angesetzt.

Am besten bei der KK gezielt die Berechnung erläutern lassen.

Da eine Privatrechnung ausgestellt wurde, kann auch § 13 Absatz 3 wichtig sein:
http://bundesrecht.juris.de/sgb_5/__13.html
Danach besteht bei ärztlichen Leistungen, für die noch kein Vertragspreis vereinbart wurde, Anspruch auf 100% Erstattung (abzüglich Zuzahlung).

Gruß
RHW

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Beitragvon KKbine » 08.05.2010, 19:36

Hallo!

Der Hintergrund ist folgender:

Wie schon gesagt, wurde die Behandlung in den Vertragsärztlichen Versorgungsbereich aufgenommen, aber noch keine Vergütungssätze bzw. entsprechende Gebührenziffern vereinbart. Daher konnten bzw. können die Kassen selber entscheiden, in welcher Höhe die Kosten übernommen werden.

Im Regelfall orientiert man sich an "ähnlichen " Gebührenziffern in der GOÄ, hier die 566 für Lichttherapie bei Neugeborenen ( der liegt bei ca. 30 Euro). Es gibt Kassen, die übernehmen durchschnittlich 35 Euro ( vermutlich 5 Euro mehr da eben Erwachsen), es gibt aber auch Kassen die im Rahmen des § 13.3 SGB V die Kosten vollständig übernehmen, jedoch sollte der abgerechnete Satz nicht 1,8 fach der GOÄ ( ca. 52 Euro) übersteigen.

Eine Zuzahlung im Rahmen der 10 % ist hier nicht vorgesehen.

Einfach mal bei der Kasse nachfragen, letztlich aber mangels vertraglicher Regelung vermutlich ein Entgegenkommen der Kasse!

Gruß, die Bine

Czauderna
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Beitragvon Czauderna » 08.05.2010, 20:13

Hallo KKbiene und RHW,

meinen aufrichtigen und ehrlichen Respekt - was ihr alles so am Samstag aus dem Ärmel schüttelt - Wahnsinn !!!

Oder habt Ihr Eure Arbeitsunterlagen auch zu Hause ??
Gruß

Czauderna

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Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 08.05.2010, 22:48

Hallo, Czaudernas (und die anderen)

zur Vollständigkeit: es steht dabei "pro behandlung
Analogziffer 565, Faktor 1,8 = 12,59 €
Analogziffer 532, Faktor 1,8 = 7.97 €
Sachkosten (§10 GOÄ) = 22,40 € ergibt Summe = 43,00 €

Frage noch mal insbesondere:

gelten die Zuzahlungen als "gesetzliche Zuzahlungen" bei der Belastungsgrenze ?

Bitte Zeit lassen, gut Ding braucht Weil. Danke.

Czauderna
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Beitragvon Czauderna » 09.05.2010, 14:30

Hallo,

berücksichtigungsfähig bei der Härtefallregelung sind nur die gesetzlich vorgeschrieben Eigenanteile (Verordnungsblattgebühr). Beträge, die aufgrund fehlender Verträge anfallen oder über eine Festbetragsregelung hinausgehen zählen nicht dazu.
Gruß
Czauderna

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Beitragvon RHW » 09.05.2010, 21:42

Hallo,
ich persönlich würde bei der KK nachfragen, aufgrund welcher Rechtsgrundlage die Kostenerstattung erfolgt. M.E. kommt hier nur der § 13 Abs. 3 SGB V in Frage.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war
Im Rundschreiben vom 09.12.1988 (hier weiterhin gültig) ist folgende Regelung beschrieben:
" Dem Versicherten sind die Kosten zu erstatten, soweit dese für notwendige Leistungen aufgewandt wurden. der Versicherte ist so zu stellen, als hätte er die erforderlichen Leistungen durch die KK erhalten. Dies bedeutet, dass bei der Kostenerstattung die bei unmittelbarer Inanspruchnahme von Kassenleistungen ggf. vom Versicherten zu leistenden Zuzahlungsbeträge zu berücksichtigen sind." ...
"Die KK hat allerdings die Mehraufwendungen zu tragen, die dem Versicherten durch die nicht unmittelbare Inanspruchnahme von Kassenleistungen entstanden sind. So kann sie z.B. bei ärztlicher Behandlung die Kostenerstattung nicht auf die von ihr sonst im Rahmen der kassenärztlichen Vergütung zu leistenden Beträge begrenzen"

Es scheint aber bei verschiedenen KK auch verschiedene Anwendungen dieses Paragraphens zu geben.

Meines Erachtens gehört die Balneo-Phototherapie zu den Heilmitteln:
Es ergibt sich danach eine Erstattung von 43 Euro x 35 Behandlungen = 1505 Euro
abzüglich der Zuzahlung von 4,30 Euro x 35 Behandlungen + 10 Euro = 150,50 Euro
Die Erstattung betrüge dann 1354,50 Euro.
Aber vielleicht hat die KK gute Gründe, die diesem Erstattungsbetrag widersprechen. Lassen wir uns mal überraschen!
Gruß
RHW

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Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 09.05.2010, 21:58

Danke für die Einschätzung.

Die schlimmsten Befürchtungen werden ja dann bestätigt. Mich würde noch mal interessieren, was die Sachkosten (27,44 €) sind. Sollen das etwa die 30 Eimer Sole sein, die verbraucht werden ?

Das wäre der absolute Horror. Das ist mehr als die eigentliche Therapie. Das Ganze erscheint mir eine Mogelpackung. Jetzt wird mir auch klar, weshalb andere Ärzte die Mono-Phototherapie eingestellt haben und dieser Hautarzt so schnell mit der Verordnung war. Eigentlich Schade, dass nicht noch die Mwst. oben draufkommt. Wie kann sowas kassenärtzliche Leistung genannt werden ?

Czauderna, nichts gegen Sie, aber schämen Sie sich nicht langsam, eine KK als Arbeitgeber zu haben ?

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Mogelpackung Balneophototerapie bei Schuppenflechte über KK

Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 09.05.2010, 22:16

RHW hat geschrieben:Hallo,

Die Erstattung betrüge dann 1354,50 Euro.
Aber vielleicht hat die KK gute Gründe, die diesem Erstattungsbetrag widersprechen. Lassen wir uns mal überraschen!
Gruß
RHW


So ungefähr hatte ich ja auch gerechnet, als unsere Oma sagte ""ach, das ist doch bestimmt viel zu teuer und ich bin schon so alt"" Ich habe mich dann über den Hautarzt gewundert, der seine UVB-Kabine nicht einsetzen wollte. Er bestand darauf, die Badetherapie durchzuführen und versprach wesentlich bessere Ergebnisse.

Alle unsere Hinweise auf die bisher in der nebenanliegenden Praxis des ehemaligen Hausarztes durchgeführten UVB-Bestrahlungen hätten doch auch sehr geholfen, brachten nichts. Nein - Balneo ist besser.

Nachdem ich jetzt die Analogziffer für Mono-UVB (Kabine) gesehen habe, wird mir auch klar, warum er das ablehnte und warum der ehemalige Hautarzt das eingestellt hat. Nix zu verdienen !

Der ehemalige Hautarzt sagte uns allerdings, der Stromverbrauch wäre zu hoch und deshalb müsse er die Bestrahlung einstellen.

Mogelpackung. Trotzdem Dank für Ihre Einschätzung.

Czauderna
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Beitragvon Czauderna » 10.05.2010, 10:05

Möchtegernalkoholiker hat geschrieben:Danke für die Einschätzung.

Die schlimmsten Befürchtungen werden ja dann bestätigt. Mich würde noch mal interessieren, was die Sachkosten (27,44 €) sind. Sollen das etwa die 30 Eimer Sole sein, die verbraucht werden ?

Das wäre der absolute Horror. Das ist mehr als die eigentliche Therapie. Das Ganze erscheint mir eine Mogelpackung. Jetzt wird mir auch klar, weshalb andere Ärzte die Mono-Phototherapie eingestellt haben und dieser Hautarzt so schnell mit der Verordnung war. Eigentlich Schade, dass nicht noch die Mwst. oben draufkommt. Wie kann sowas kassenärtzliche Leistung genannt werden ?

Czauderna, nichts gegen Sie, aber schämen Sie sich nicht langsam, eine KK als Arbeitgeber zu haben ?


Hallo,
danke dass Sie nicht gegen mich persönlich haben.

Nein, ich schäme mich nicht - warum auch - genau wie jeder andere Beschäftigte eines Unternehemes welches Gesetze umsetzen (Finanzamt, Stadtverwaltungen, Arbeitsamt, Polzei usw. usw.) muss bin ich sozusagen "ausführendes Organ" und es sind eben wirklich nur die "Einzelfälle" die zu solchen Situationen wie der ihrigen führen.

Da hätte ich es auch gerne so, in solchen Fällen nach dem "gesunden Menschenverstand" zu entscheiden und zu handeln.
Ich rede nicht gerne von früher, aber früher hatten wir es da schon etwas einfacher - heute geht das eben nicht mehr so weil alles reglementiert ist, weil gespart werden muss an allen Ecken und Enden und weil uns die Politik und die Rechtsprechung keinen Handlungsspielraum lassen.

Die Masse jedenfalls geht problemlos über die Bühne - im Interesse des Versicherten und dann natürlich auch im Interesse der Kasse.

Dass dies für Sie kein Trost ist kann ich nachvollziehen.
Gruß
Czauderna

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Beitragvon KKbine » 10.05.2010, 16:38

Hallo!

bezüglich Sachkosten :
§ 10

Ersatz von Auslagen

(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden

1. die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist,
2. Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist,
3. die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie
4. die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.

Die Berechnung von Pauschalen ist nicht zulässig.

(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für

1. Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge,
2. Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie,
3. Desinfektions- und Reinigungsmittel,
4. Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für
5. folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohe, Einmalspekula.

(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus den Abschnitten M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus den Abschnitten M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.


Im Zweifel einfach den Arzt fragen, wofür er die Sachkosten berechnet. Soweit ich weiß, wird dem Badewasser ein spezielles " Medikament" zugefügt, das sind vermutlich diese Kosten.

Hast du den bei der Krankenkasse mal nachgefragt wegen der Kostenübernahme? M.e. greift hier der 13.3.

@Cauzderna: da sich bei der o.g. Therapie bei uns was geändert hat, wusste ich das noch.Allerdings habe ich auf häufig die aktuellen Rundschreiben zuhause, da ich mangels Zeit im Büro diese auch zuhause lese ( leider!). Aber ich denke, du kennst das Problem :?

Gruß, die Bine

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@KKbine

Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 10.05.2010, 18:57

KKbine hat geschrieben:Hallo!

bezüglich Sachkosten :
[size=9]§ 10 ... hab ich mir ergoogelt-trotdem Dank dafür

Hast du den bei der Krankenkasse mal nachgefragt wegen der Kostenübernahme? M.e. greift hier der 13.3.

Mehrere Telefonate - es wurde gleich adhock so am Telefon beantwortet, ich vernahm die Stimmen im Hintergrund, auf ZUruf entschieden. Zuzahlungsregelung greift nicht.

@Cauzderna: da sich bei der o.g. Therapie bei uns was geändert hat, wusste ich das noch.Allerdings habe ich auf häufig die aktuellen Rundschreiben zuhause, da ich mangels Zeit im Büro diese auch zuhause lese ( leider!). Aber ich denke, du kennst das Problem :?

Gruß, die Bine


Die Sachkosten sind offensichtlich nur die Sole. Die gleiche Sole plätschert in Bad Salzdetfurth im Kurpark über diese Reisigbündel. Da unsere Oma Bewegungsgehindert ist, kommt sie nicht allein in die Wanne, wobei sie über eine Leiter hoch-und runter steigen muss. Deshalb war ich beim ersten Bad voller Angst dabei. Die Sole kommt aus der Leitung, es wird nichts hinzugekippt. Ich werde mal im Bad nachfragen. Oder = ich klaue mir eine Probe !
Energiekosten sind ja included, dass kann´s auch nicht sein.

Demnächst Termin beim Arzt, werde ich auch mal nachfragen. Ich bin dagegen, dass die "Alten" besch... werden.

Fahrtkosten ist nicht, wie erwartet. Der Arzt kommt nicht mit der Verordnung rüber. Soll die Alte doch mit dem Rolli die 54 km tackeln. Wenn sie nicht ankommt - auch gut für die KK.

Ich bin SAUER

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@ Czauderna

Beitragvon Möchtegernalkoholiker » 11.05.2010, 11:35

Hallo,
danke dass Sie nicht gegen mich persönlich haben......

....Gruß
Czauderna[/quote]

Ja, Czauderna, der Frust trieb mich ... so haben Sie es ja auch verstanden.


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