Seit dem 01.04.2007 fliegt ja keiner mehr aus der GKV, wenn er Beitragsrückstände hat.
Wir sind ja ein moderner Sozialstaat (Zitat GKV-WSG)
Wenn man seinen Versicherungsbeiträge allerdings nicht zahlt, tritt das Ruhen unter den Voraussetzungen des § 16 Abs. 3a SGB V ein. Allerdings gibt es bei akuten Erkrankungen und bei Schmerzuständen dennoch Leistungen.
Tja, was sind akute Erkrankungen und wann liegen Schmerzzustände vor.
Wie funktioniert das in der Praxis bei den Kassen. Wer und wie wird es beurteilt.
Entscheidet der Kassenmitarbeiter am Schalter?
Leistungen während des Ruhens / wie funktioniert es
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Vergil09owl
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TOP 3 § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V - Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei Beitragsrückstand;
hier: Umsetzungshilfen zur Beurteilung der Frage, ob bestimmte Leistungen vom Ruhenstatbestand erfasst sind
Sachstand:
Nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V ruht der Leistungsanspruch für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen. Ausgenommen sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten sich in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 18./19. April 2007 unter TOP 2 dahingehend verständigt, dass vom Ruhen des Anspruchs auf Leistungen grundsätzlich alle medizinisch aufschiebbaren Leistungen erfasst sein sollen (vgl. Abschnitt 5.3 des Besprechungsergebnisses).
Die Spitzenverbände der Krankenkassen möchten der Kassenpraxis in diesem Zusammenhang weitere Umsetzungshilfen bei der Beurteilung der Frage, ob eine bestimmte Leistung von dem o. g. Ruhenstatbestand erfasst ist, an die Hand geben.
Besprechungsergebnis:
Das Bundessozialgericht hat mit seinem Urteil vom 14. Dezember 2006 (B 1 KR 8/06 R) hinsichtlich der Unaufschiebbarkeit einer Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V ausgeführt, dass in diesem Fall eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich sein muss, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zur Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (vgl. Rdnr. 23). Dabei könne eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung unaufschiebbar werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet werde, bis die Leistung zwingend erbracht werden müsse, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden könne.
Weitere Hinweise finden sich in der Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Begutachtung "Unaufschiebbarkeit der Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 27 Abs. 2 SGB V" des Forums Zahnmedizin der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (Stand: Oktober 2005, sh. InfoMeD KK, Abschn. 6). Demnach ist eine zahnprothetische Versorgung dann unaufschiebbar, wenn
1. ohne die geplante Zahnersatz-Versorgung weitere gesundheitliche Schäden drohen oder
2. die geplante Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr erfolgreich möglich sein dürfte und wenn gleichzeitig
3. eine kurzfristige Verschlimmerung des bestehenden Zustands droht.
Die vorstehend genannten Kriterien können bei der Beurteilung der Frage, ob die vom Versicherten begehrte Leistung von dem Ruhenstatbestand des § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V erfasst ist, entsprechend zugrunde gelegt werden
HaufeIndex 2038424
.2 Begrenzung der Ruhensregelung auf das Mitglied
Die Krankenkasse hat für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate trotz Mahnung im Rückstand sind, das Verfahren zur Feststellung des Ruhens der Leistungsansprüche analog § 16 Abs. 2 KSVG einzuleiten. Die Beschränkung der Ruhensregelung auf Mitglieder führt dazu, dass die Ruhensregelung auf Familienversicherte nicht (mehr) angewandt werden kann. Die Nichtanwendung der Ruhensregelung auf Familienversicherte gilt auch, wenn in einer der Familienversicherung vorangegangenen eigenen Mitgliedschaft Beitragsrückstände aufgebaut und nicht getilgt wurden. Kommt es nach einer Familienversicherung wieder zu einer eigenen Mitgliedschaft und sind die Beitragsrückstände noch nicht getilgt, so ruht unter Beachtung verwaltungsverfahrensrechtlicher Regelungen der Leistungsanspruch erneut. Dies gilt unabhängig davon, ob die Person aufgrund der neuen Mitgliedschaft verpflichtet ist, die Beiträge selbst zu zahlen.
GR v. 25.08.2009
Grundsätzlich erfolgt eine Einzelfalprüfung durch den zuständigen SB und aufgrund der mdizinsichen Indikation, dazu gibt es dennein Rundschreiben dazu.
hier: Umsetzungshilfen zur Beurteilung der Frage, ob bestimmte Leistungen vom Ruhenstatbestand erfasst sind
Sachstand:
Nach § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V ruht der Leistungsanspruch für Versicherte, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen. Ausgenommen sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Die Spitzenverbände der Krankenkassen hatten sich in ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 18./19. April 2007 unter TOP 2 dahingehend verständigt, dass vom Ruhen des Anspruchs auf Leistungen grundsätzlich alle medizinisch aufschiebbaren Leistungen erfasst sein sollen (vgl. Abschnitt 5.3 des Besprechungsergebnisses).
Die Spitzenverbände der Krankenkassen möchten der Kassenpraxis in diesem Zusammenhang weitere Umsetzungshilfen bei der Beurteilung der Frage, ob eine bestimmte Leistung von dem o. g. Ruhenstatbestand erfasst ist, an die Hand geben.
Besprechungsergebnis:
Das Bundessozialgericht hat mit seinem Urteil vom 14. Dezember 2006 (B 1 KR 8/06 R) hinsichtlich der Unaufschiebbarkeit einer Leistung nach § 13 Abs. 3 SGB V ausgeführt, dass in diesem Fall eine Leistungserbringung im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich sein muss, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs bis zur Entscheidung der Krankenkasse mehr besteht (vgl. Rdnr. 23). Dabei könne eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung unaufschiebbar werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet werde, bis die Leistung zwingend erbracht werden müsse, damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden könne.
Weitere Hinweise finden sich in der Arbeitshilfe zur sozialmedizinischen Begutachtung "Unaufschiebbarkeit der Versorgung mit Zahnersatz gemäß § 27 Abs. 2 SGB V" des Forums Zahnmedizin der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (Stand: Oktober 2005, sh. InfoMeD KK, Abschn. 6). Demnach ist eine zahnprothetische Versorgung dann unaufschiebbar, wenn
1. ohne die geplante Zahnersatz-Versorgung weitere gesundheitliche Schäden drohen oder
2. die geplante Versorgung zu einem späteren Zeitpunkt nicht mehr erfolgreich möglich sein dürfte und wenn gleichzeitig
3. eine kurzfristige Verschlimmerung des bestehenden Zustands droht.
Die vorstehend genannten Kriterien können bei der Beurteilung der Frage, ob die vom Versicherten begehrte Leistung von dem Ruhenstatbestand des § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V erfasst ist, entsprechend zugrunde gelegt werden
HaufeIndex 2038424
.2 Begrenzung der Ruhensregelung auf das Mitglied
Die Krankenkasse hat für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate trotz Mahnung im Rückstand sind, das Verfahren zur Feststellung des Ruhens der Leistungsansprüche analog § 16 Abs. 2 KSVG einzuleiten. Die Beschränkung der Ruhensregelung auf Mitglieder führt dazu, dass die Ruhensregelung auf Familienversicherte nicht (mehr) angewandt werden kann. Die Nichtanwendung der Ruhensregelung auf Familienversicherte gilt auch, wenn in einer der Familienversicherung vorangegangenen eigenen Mitgliedschaft Beitragsrückstände aufgebaut und nicht getilgt wurden. Kommt es nach einer Familienversicherung wieder zu einer eigenen Mitgliedschaft und sind die Beitragsrückstände noch nicht getilgt, so ruht unter Beachtung verwaltungsverfahrensrechtlicher Regelungen der Leistungsanspruch erneut. Dies gilt unabhängig davon, ob die Person aufgrund der neuen Mitgliedschaft verpflichtet ist, die Beiträge selbst zu zahlen.
GR v. 25.08.2009
Grundsätzlich erfolgt eine Einzelfalprüfung durch den zuständigen SB und aufgrund der mdizinsichen Indikation, dazu gibt es dennein Rundschreiben dazu.
Grundsätzlich erfolgt eine Einzelfalprüfung durch den zuständigen SB und aufgrund der mdizinsichen Indikation
Boah, muss dann der SB am Schalter im Schweisgalopp entscheiden ob er einen Behandlungsschein ausstellt oder nicht? Der Kunde kann doch alles mögliche an Krankheiten vortragen. Ob er diese Krankheit hat oder nicht hat, kann doch der SB am Schalter gar nicht feststellen.
Von einer anderen Kasse - die nicht am Gesundheitsfonds teilnimmt - habe ich gehört, dass die Kasse einen Behandlungsschein ausgibt, wo die Ärzte sofort wissen, dass der Versicherte in der Ruhensphase ist. Die Ärzte können dann nur bestimmte Diagnose abrechnen und entscheiden somit, was akut ist bzw. was Schmerzustände sind. Jenes klingt für mich praxisnah! Da entscheiden nämlich Ärzte und keine SB´s! Aber die Ärzte sind ja auch nur Dienstleister!
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Hm,
Wie, ist Euch die Kasse nicht bekannt, die nicht am Gesundheitsfonds teilnimmt.
Es ist die Bauernkasse (KVLG 1989). Der Laden wir nämlich ganz anders finanziert und nimmt nicht am Gesundheitsfonds teil!
Das klingt ja spannend! Welche gesetzliche KK kann und darf sich denn dem Gesundheitsfond entziehen?
Wie, ist Euch die Kasse nicht bekannt, die nicht am Gesundheitsfonds teilnimmt.
Es ist die Bauernkasse (KVLG 1989). Der Laden wir nämlich ganz anders finanziert und nimmt nicht am Gesundheitsfonds teil!
Hallo,
alles wunderbar erklärt - Wie hat man sich die Praxis vorzustellen ??
Da wird der Betreffende auf die Leistungseinstellung hingewiesen, ideal wäre es wenn auch seine KVK zurückgäbe. Er wird auch auf die Folgen bei Missbrauch hingeweisen, das war es dann.
Solange eine KVK nicht gesperrt werden kann wie eine Bankkarte, solange
ist die Grauzone der missbrauchlichen Nutzung bei den Kassen nicht abzuschätzen. Wer keine Beiträge zahlt oder zahlen kann der nimmt auch bei einem Arztbesuch darauf keine Rücksicht.
Was ist ein Notfall ??
Auch hier glaube ich kaum dass ein Mitarbeiter vor Ort sich immer das oder die Rundschreiben intensivst zu Gemüte führt. Ob da immer für den Betreeffenden oder gegen ihn entschieden wird - ich weiss es nicht, schliesslich sind das ja auch nur Menschen.
Gruss
Czauderna
alles wunderbar erklärt - Wie hat man sich die Praxis vorzustellen ??
Da wird der Betreffende auf die Leistungseinstellung hingewiesen, ideal wäre es wenn auch seine KVK zurückgäbe. Er wird auch auf die Folgen bei Missbrauch hingeweisen, das war es dann.
Solange eine KVK nicht gesperrt werden kann wie eine Bankkarte, solange
ist die Grauzone der missbrauchlichen Nutzung bei den Kassen nicht abzuschätzen. Wer keine Beiträge zahlt oder zahlen kann der nimmt auch bei einem Arztbesuch darauf keine Rücksicht.
Was ist ein Notfall ??
Auch hier glaube ich kaum dass ein Mitarbeiter vor Ort sich immer das oder die Rundschreiben intensivst zu Gemüte führt. Ob da immer für den Betreeffenden oder gegen ihn entschieden wird - ich weiss es nicht, schliesslich sind das ja auch nur Menschen.
Gruss
Czauderna
Jooh, ich kann Dir nur beipflichten, Günni!
Ich hatte Mitte 2009 einen Fall, da bestand der Verdacht auf Scharlach. Das ist eine ansteckende Krankheit. Ergebnis der Kasse; kein Notfall!!
Boah, da bin ich rückwärts vom Stuhl gefallen. Musste 45 Minuten mit der Kasse telefonieren, da ging es.
Es gibt im Zusammenhang mit den Notfallbehandlungen vom Spibu ein schönes Rundschreiben. Dieses Rundschreiben verweist auf eine analoge Übernahme von Krankenkosten bei den Asylbewerbern. Die Asylbewerber bekommen auch nur eingeschränkte Leistungen und dies schon seit Jahren.
Was glaubt ihr wohl, welche Erfahrungen wir bei den Asylbewerbern gemacht haben, was ne Notfallbehandlung ist, oder nicht ist.
Mein Ergebnis, bei den Asylbewerbern wurde fast alles übernommen, außer das Näschen wurde nicht gepudert und die Öhrchen wurden nicht angelegt!!!
Ich hatte Mitte 2009 einen Fall, da bestand der Verdacht auf Scharlach. Das ist eine ansteckende Krankheit. Ergebnis der Kasse; kein Notfall!!
Boah, da bin ich rückwärts vom Stuhl gefallen. Musste 45 Minuten mit der Kasse telefonieren, da ging es.
Es gibt im Zusammenhang mit den Notfallbehandlungen vom Spibu ein schönes Rundschreiben. Dieses Rundschreiben verweist auf eine analoge Übernahme von Krankenkosten bei den Asylbewerbern. Die Asylbewerber bekommen auch nur eingeschränkte Leistungen und dies schon seit Jahren.
Was glaubt ihr wohl, welche Erfahrungen wir bei den Asylbewerbern gemacht haben, was ne Notfallbehandlung ist, oder nicht ist.
Mein Ergebnis, bei den Asylbewerbern wurde fast alles übernommen, außer das Näschen wurde nicht gepudert und die Öhrchen wurden nicht angelegt!!!
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Jooh, Du darfst fragen.
Es geht mir einfach darum, wie läuft es in der Praxis ab. Die Fragen kommen immer wieder auf meinen Seminaren.
Wenn der SB am Schalter entscheidet, da müssen wir uns doch nichts vormachen, wir sind alle nur Menschen, da wird vermutlich einiges schief laufen.
Von daher finde es persönlich gut, wenn die entsprechenden Ärzte entscheiden, ob es sich um Notfälle handelt. Denn schlieslich die Ärzte sind die Fachleute!
Anders haben wir es im Asylbereich auch nicht gemacht. Es wurde immer ein Behandlungsschein ausgestellt!
Es geht mir einfach darum, wie läuft es in der Praxis ab. Die Fragen kommen immer wieder auf meinen Seminaren.
Wenn der SB am Schalter entscheidet, da müssen wir uns doch nichts vormachen, wir sind alle nur Menschen, da wird vermutlich einiges schief laufen.
Von daher finde es persönlich gut, wenn die entsprechenden Ärzte entscheiden, ob es sich um Notfälle handelt. Denn schlieslich die Ärzte sind die Fachleute!
Anders haben wir es im Asylbereich auch nicht gemacht. Es wurde immer ein Behandlungsschein ausgestellt!
Richtig, die hatte ich gar nicht mehr auf dem Plan...Rossi hat geschrieben:Das klingt ja spannend! Welche gesetzliche KK kann und darf sich denn dem Gesundheitsfond entziehen?
Wie, ist Euch die Kasse nicht bekannt, die nicht am Gesundheitsfonds teilnimmt.
Es ist die Bauernkasse (KVLG 1989). Der Laden wir nämlich ganz anders finanziert und nimmt nicht am Gesundheitsfonds teil!
MfG
ratte1
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