§ 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V / Leistungsunterbrechung SGB XII

[Rossi]

Hier mal ein nettes Urteil vom SG Aachen. Der Sozialhilfeträger stellte die SGB XII-Leistungen ein, weil mit einem vorrangigen Anspruch auf Wohngeld kein Anspruch mehr auf SGB XII-Leistungen bestand. Gleichzeitig entfiel die der Anspruch auf Krankenhilfe.

Die Kralle (Bürgerversicherung) wurde ausgelöst bei einer GKV. Damit waren natürlich auch Beiträge zur Kv. zu entrichten. Mit dieser Beitragszahlung wurde der Kunde wieder hilfebedürftig.

Ein kleines Ping-Pong-Spiel.

Die Kasse wollte den Kunden natürlich nicht in die Kralle nehmen, da der Kunde durch die Beitragszahlung wieder hilfebedürftig wurde.

Sozialgericht Aachen S 20 (19) SO 79/09 01.06.2010

http://www.sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.php?modul=esgb&id=130765&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive

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Auch der Ausschlusstatbestand nach § 5 Abs. 8a Satz 3 i.V.m. Satz 2 und 1 SGB V steht der Pflichtmitgliedschaft der Klägerin in der "Bürgerversicherung" ab 01.02.2009 nicht entgegen, da die laufenden Sozialhilfeleistungen nicht weniger als einen Monat unterbrochen worden sind. Erst ab 01.08.2009 erhielt die Klägerin wieder Leistungen der GSi, d.h. die Leistungsunterbrechung dauerte sechs Monate. Die Auffassung der Beigeladenen, dass durch die Pflicht zur Entrichtung von Beiträgen in die "Bürgerversicherung" wieder Sozialhilfebedürftigkeit der Klägerin entstanden ist (bzw. entstehen konnte), ist richtig, nicht aber die daraus von der Beigeladenen gezogene Schlussfolgerung, dass deshalb ab 01.02.2009 keine Versicherungspflicht gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V eingetreten ist. Aus § 22 Abs. 1 der Satzung der Beigeladenen i.V.m. § 10 Abs. 1 der "Beitragsverfahrengrundsätze Selbstzahler" des GKV-Spitzenverbandes vom 27.10.2008 ergibt sich, dass die Beiträge zwar für den jeweiligen Beitragsmonat erhoben werden, jedoch erst bis zum 15. des dem Beitragsmonat folgenden Monats (Fälligkeitstag) zu zahlen sind. Wenn die Beiträge von der Klägerin also erst (spätestens) am 15.03.2009 zu entrichten waren, wäre auch dann erst der sozialhilferechtliche Bedarf eingetreten und vom Beklagten zu befriedigen gewesen. § 223 SGB V regelt die Beitragszeit (Beiträge für jeden Tag), nicht aber die Beitrags- fälligkeit. Im Übrigen ergibt sich aus § 32 Abs. 1 Satz 3 SGB XII, dass eine allein durch die Beiträge aufgrund einer Pflichtversicherung gem. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V begründete Sozialhilfebedürftigkeit der Versicherungspflicht in der "Bürgerversicherung" nicht entgegensteht. Dies gilt nicht zuletzt auch deshalb, weil es sonst zu einem nicht aufzulösenden Zirkelschluss käme: der Wegfall laufender Sozialhilfeleistungen begründet Versicherungs- und Beitragspflicht in der "Bürgerversicherung" mangels anderweitiger Absicherung im Krankheitsfall; die Beitragspflicht löst Sozialhilfebedürftigkeit aus und begründet einen Sozialhilfeanspruch; die daraus resultierende laufende Sozialhilfe schließt Versicherungspflicht in der "Bürgerversicherung" aus; ohne Versicherungs-/Beitragspflicht fehlt es an der Sozialhilfebedürftigkeit und einem Anspruch auf laufende Sozialhilfeleistungen; fehlende laufende Leistungen der Sozialhilfe begründen Versicherungs- und Beitragspflicht in der "Bürgerversicherung" usw. usw. usw.



Tja, niedlich solche Konstellationen.

Vor allen Dingen wurde die Kasse mit den eigenen Waffen geschlagen. Die Beiträge sind nämlich immer erst zum 15. des Folgemonats fällig. Damit ist auf jeden Fall 1 Monat Leistungsunterbrechung vorhanden.

[Vergil09owl]

Tag Rossi,

irgendwie verstehe ich da die Kasse nicht, wohl leichte Probleme mit sich selber.

Schön zu wissen, was man denn zu tun hat.

[Rossi]

Nun denn, diese Problematik ist mir schon seit Anfang Januar 2009 bekannt. Zum 01.01.2009 hatte sich das Wohngeldrecht novelliert und einige Fälle aus der Sozialhilfe (mit geringem Anspruch) sind herausgefallen.

Das Gute daran war dann auch, dass davon Fälle betroffen waren, die bislang über § 264 SGB V abgesichert wurden. Sie fielen dann raus und kamen 1 Monat durch die Beitragszahlung wieder rein. Das Wohngeld entfiel dann auch nach einem Monat. Aber sie waren dann dauerhaft Mitglied der Solidargemeinschaft und mussten nicht mehr über § 264 SGB V abgesichert werden.

Kann mich noch gut damals dran erinnern; viele Kassen kamen mit diesen Argumenten um die Ecke.

Meine Gegenargumente waren genau die, die vom SG Aachen festgehalten wurden. Die meisten Kassen haben es dann gemacht, aber einige treiben es dann wieder weiter!