PKV und Notversicherungsschutz

[ringbahn]

Guten Tag,eine Frage an die Fachleute mit der Bitte um Nachsicht,falls die Fachbegriffe nicht stimmen.Mein an Krebs erkrankter Bruder hat seine PKV-Beiträge seit etlicher Zeit nicht bezahlt und-wie ich ihn einschätze-auch sämtliche Mahnschreiben ungeöffnet abgelegt.Jetzt ist diese "Nichtversicherung" anlässlich seiner Behandlung (1.Zyklus Chemo und die vorausgehende Diagnostik)natürlich aufgefallen,als die Krankenhausverwaltung die Rechnungen bei den Versicherungen einreichte.Offensichtlich hat er bei der Aufnahme beide Versicherungen benannt,wobei die eine wohl nur für KH Tagegeld zuständig war,die andere für ärztliche,Wahlleistungen und stationäre Behandlungen.Beide Versicherungen haben dem Krankenhaus jetzt mitgeteilt,dass mein Bruder nicht mehr bei Ihnen versichert ist.
Nun zum Kern meiner Frage:mein Bruder bezieht eine Rente in Höhe von ca.1500 Euro,dazu Kindergeld für 1 Kind.Die Ehefrau hat kein Einkommen.Finanzamt und Stadt haben angeblich ein Insolvenzverfahren beantragt,ob das stimmt und wann dieses eröffnet wird oder wurde,entzieht sich meiner Kenntnis.An Vermögen ist lediglich ein noch nicht bezahltes Eigenheim vorhanden,welches in einer Zwangsversteigerung die Schulden evtl.knapp decken würde.Kann die PKV,wenn er die Beiträge weder laufend und schon gar nicht rückwirkend zahlen kann,jegliche Leistung verweigern oder muss sie wenigstens die Chemotherapiebehandlung (nächste Behandlung ist schon am 18.8. fällig)bezahlen?Irgendwo meine ich gelesen zu haben,dass Akutbehandlung und Schmerzbehandlung immer zu leisten sind,auch wenn der Versicherte seiner Zahlungsverpflichtung nicht nachgekommen ist.
Kann eine PKV einfach sagen:dieser Mensch ist nicht mehr bei uns versichert?Seit Anfang letzten Jahres muss doch jeder versichert sein?Dass es unverantwortlich ist,sich jahrelang um nichts zu kümmern,ist mir klar und sollte an dieser Stelle besser nicht diskutiert werden.Mir geht es jetzt um einen Rat,wie er -oder nun leider ich-die PKV überzeugen kann,seine weitere Behandlung zu bezahlen.
Besteht unter den von mir og Rahmenbedingungen die Möglichkeit,irgendwelche staatlichen Zuschüsse zur Wiederaufnahme der Zahlungen an die PKV zu beantragen?Ich habe von der ganzen Situation erst heute erfahren,als man mich bat,dieses Problem doch bitte mal mit der PKV zu regeln,weil Bruder und Schwägerin mit der ganzen Problematik überfordert sind.
Sorry,wenn`s etwas lang geworden ist,aber vielleicht ja dann einfacher zu beantworten.

[DKV-Service-Center]

Hallo Ringbahn,
vom heutigen Zeitpunkt hast du Recht und es kann niemand mehr so leicht rausgeschmissen werden.
Ich nehme an, das die Kündigung länger zurückliegt. (Bitte genaues Datum in Erfahrung bringen)

Jetzt so schnell wie möglich die Versicherung im Basistarif beantragen, bis zum 18 wird es aber knapp.
Gruß

[romkatzi]

Hallo Ringbahn,

unkündbare Versicherungen wie die Vollversicherung werden bei fehlender Beitragsleistung auf Ruhen gestellt. Da gibts dann nur Leistungen für akute Schmerzustände, akute Erkrankungen, Schwangerschaft + 1 Monat danach.

Tarifliche Leistungsverbesserungen (Zweibettzimmer, Chefarztbehandlung) gibts dabei nicht.

Für die Chemotherapie wird aber geleistet.

Nach einem Jahr wird der Vertrag dann zwangsweise auf den Basistarif umgestellt.

Das Ruhen endet, wenn alle Schulden beglichen sind oder man (wie wohl hier) hilfebedürftig nach dem 2. oder 12. Buch des SGB wird. Dann gibts wieder die vollen tariflichen Leistungen.

Eine Umstellung auf den Basistarif bringt hier nichts und ist auch nicht notwendig. Zuständig für die Feststellung der Hilfebedürftigkeit ist die Agentur für Arbeit, bzw. das Sozialamt.

Die Krankenhaustagegeldversicherung ist eine kündbare Versicherung, kann also nach §38 VVG gekündigt werden. Vorher schon wird sie leistungsfrei gestellt. Da wird also keine Leistung zu erwarten sein.

Dies gilt auch für andere Zusatztarife zur GKV, die Wahlärzte und Zimmerzuschläge absichern.

Ist er denn jetzt PKV oder GKV versichert mit privaten Zusatztarifen? Scheint eher letzteres zu sein, oder? Dann wurden die Versicherungen wohl inzwischen gekündigt und Leistungen gibts daraus keine.

Grüße, Bernhard

[Dipling]

Falls die Kündigung vor 2009 erfolgte, ist der Bruder jedoch tatsächlich nicht versichert - in diesem Fall bestünde also nicht mal ein Notfallschutz.
Dann käme nur noch der Basistarif bei frei wählberen PKV in Betracht (GKV-Wechseloptionen jetzt mal außen vor gelassen).

[ringbahn]

Mittlerweile habe ich Kontakt zu seinem Versicherungsmenschen (PKV Allianz)gehabt,der ausgesprochen kooperativ war und gleich die Antragsformulare für die Versicherung im Basistarif geschickt hat.Er wurde dann rückwirkend zum 1.8. in diesen Tarif aufgenommen.(Die Kündigung war schon vor 2009 erfolgt.)Natürlich war auch die Rechnung über die "Altlasten" dabei,die er natürlich nicht bezahlen kann.Seine Behandlung hat jedenfalls wie geplant stattgefunden und jetzt ist der Gang zum Sozialamt dran.
Dass eine Chemotherapie zu den Notfall- bzw Akutleistungen gehört,hat der Krankenhausarzt allerdings verneint.Gibt es da irgendwo nachschlagbare Quellen,wie eine solche Notfall-/Akutbehandlung definiert ist oder kann das jeder Arzt und jedes Krankenhaus sellbst entscheiden?Wäre vielleicht auch für ähnlich gelagerte Fälle von Interesse.

[Rossi]

Natürlich war auch die Rechnung über die "Altlasten" dabei,die er natürlich nicht bezahlen kann. Seine Behandlung hat jedenfalls wie geplant stattgefunden und jetzt ist der Gang zum Sozialamt dran.

Bescheidene Frage, was willst Du beim Sozialamt? Strukturprinzip der Sozialhilfe ist seit jahrezenten gegenwärtige und qualifizierte Notlagen zu beseitigen. Dazu gehört definitiv nicht eine Übernahme unbezahlter Rechnungen über Krankenbehandlungen. Das ist das Problem des Unversicherten. Die Schulden kommen halt hinzu.

Gibt es da irgendwo nachschlagbare Quellen,wie eine solche Notfall-/Akutbehandlung definiert ist oder kann das jeder Arzt und jedes Krankenhaus sellbst entscheiden?

Nee gibt es noch nicht. Diese Begriffe hat der Gesetzgeber neu eingefügt und alle Beteiligten sind noch in der Findungsphase.

Aber Kosten für die Behandlung einer akuten Erkrankung bzw. Schmerzzustände sind zu übernehmen.

Gretchenfrage, dass die Chemo zur Behandlung einer akuten Erkrankung nicht gehören soll, übersteigt derzeit wieder einmal meinen Horizont.

Aha, ein Karzinom ist keine akute Erkrankung, oder wie? Die Krankheit ist wohl nur so ein kleines Wehwehchen, oder wie? Also wenn Du mich fragst, ist die Auskunft der PKV ein wenig bzw. völlig daneben.

Du solltest auch noch ALG II für die restlichen Mitglieder (Ehefrau und Kind) beantragen. Evtl. dürfte hier vielleicht ein Restanspruch bestehen, kommt ganz drauf an (Höhe Belastung des Hauses, Nebenkosten etc.).

Wenn dort Leistungen gewährt werden, wird im Rahmen der sog. Bedarfsgemeinschaft auch der Rentner evtl. zum Hilfebedürftigen katapultiert und das Beschränken auf Notfall-/Akutbehandlungen entfällt. Dann muss die PKV sogar voll löhnen, auch wenn ein Beitragsrückstand von bspw. 10.000,00 Euro besteht.

Du benötigst jetzt einen sog. Fallmanager im Rahmen des ALG II um insgesamt die multiplen Probleme der gesamten Familie lösen zu können. Dafür ist das ALG II auch geschaffen worden.

Sorry, aber ich kann Dir jetzt schon voraussagen, dass Du vermutlich von Pontius nach Pilatus geschickt wirst, weil keiner einen so richtigen Plan hat. Aber probiere es dennoch!

[Rossi]

Ach ja, ich bin und werde immer ein Köddelanspitzer bleiben.

Das sog. Beschränken auf die Notfall-/Akutversorgungen tritt erst nach einem ganz bestimmten Verfahren ein. Hier muss die priv. Kv. bestimmte Dinge machen (bspw. vorher mahnen mit ausdrücklichem Hinweis etc).

Dies ist alles bis ins kleinste Detail in § 193 Abs. 6 VVG geregelt. Nur unter Einhaltung dieser formellen Voraussetzungen kann auf die Notfall-/Akutversorgungen beschränkt werden.

Es hat definitiv den Anschein, dass diese formelle Anforderungen bislang noch nicht einmal im Ansatz erfüllt worden sind. Ergo, muss die PKV derzeit voll löhnen. Frag doch mal den Sachbearbeiter der PKV nach diesen Vorschriften?! Auch hier wirst Du vermutlich natürlich wieder andere Auskünfte erhalten!

[ringbahn]

Danke Rossi für die ausführliche Antwort.Der Hinweis,dass Chemo nicht zur Akut-/Notfallbehandlung gehören würde,kam vom Chefarzt des Krankenhauses und nicht von der PKV.
Der Gang zum Sozialamt war auch nicht zur Begleichung der Rechnungen geplant sondern um zu erkunden,wie es mit ALG II oder ergänzender Hilfe zum Lebensunterhalt aussieht,um den Basisbeitrag bei der PKV zu halbieren oder wenigstens bezuschusst zu bekommen.Bei einer Rente von knapp unter 1500 Euro,einem Kind von 11 Jahren und einer nicht arbeitenden Ehefrau würde ihn die Zahlung der vollen Beiträge zum Sozialhilfefall machen.Ausserdem lebt im Haushalt noch der 16-jährige Sohn der Ehefrau aus erster Ehe (Schüler),der von seinem Vater ca. 400 Euro Unterhalt bekommt.Miete fällt nicht an,weil im eigenen Haus,dessen Raten(2000 E p.M.) aber seit Monaten nicht bezahlt wurden.Allein die Betriebskosten des Hauses belaufen sich auf ca. 700 Euro pro Monat (320qm,stammt noch aus besseren Tagen).Das Haus will die Bank Gott sei Dank verkaufen,dann ist ein Teil der Schulden bezahlt und sie können in eine zu den aktuellen fnanziellen Verhältnissen passende Wohnung ziehen.
Sorry,das war jetzt ein wenig oT.
Danke auch für den Verweis auf die entsprechenden Gesetzestexte,die ich mir noch genau durchlesen werde,um für alle Fälle gerüstet zu sein.Für Hinweise zum Sozielamt werde ich mich mal in den einschlägigen Foren umsehen.

[DKV-Service-Center]

Bei bestehenden Basistarif ist der gesetzliche Leistungskatalog versichert, da spielt die Notfallversorgung keine Rolle die, kommt erst wenn nicht gezahlt wird.
Gruß

[Rossi]

Ich gehe mal davon aus, dass die Ehefrau dem Grunde nach arbeiten könnte, richtig?

Dann ist das ALG II zuständig.

Ach ja, die Zinsbelastung, auch wenn sie derzeit 2.000,00 Euro beträgt, ist für einen vorübergehenden Zeitraum auch im Rahmen des ALG II zu übernehmen. Man wird vermutlich erst ganz dumm aus der Wäsche gucken, aber für 6 Monate müssen diese Kosten übernommen werden.