Beitragvon Vergil09owl » 01.11.2010, 14:21
Kassler Komentar
nur eine Versicherung (iS der beiden vorigen RdNr), sondern auch eine andere Form des Schut¬zes entgegenstehen. Wotan dabei gedacht ist, ergibt zunächst die Begr zum Entw des GKV-WSG (BT-Drucks 16/3100 S 94, Abkürzungen, Klammerzusätze und Hervorhebungen nicht anit1): Ohne Anspruch auf anderweitige Absicherung im Krankheitsfall seien insbes die nicht ges oder privat krankenvers Personen, die keinen Anspruch auf Hilfe bei Krankheit nach § 40 SGB VIII (im Rahmen der Jugendhilfe), § 48 SGB XII, § 264 SGB V (im Rahmen der Sozialhilfe), auf Gesundheitsfürsorge nach dem StVollzG oder auf sonstige Gesundheitsfiirsorge hätten, die nicht beihilfeberechtigt seien, keinem Sondersystem der freien Heilflirsorge angehörten und auch keinen Anspruch auf Krankenbehandlung nach dem BVG, dem BEG oder vergleicbaren ges Regelungen hätten. Fiir Leistungsberechtigte nach dem AsylbewerberleistungsG bestehe eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nach § 4 dieses G. Beihilfeberechtigte Personen, die über keine ergänzende Krankheitskosten - VollVers verfiigten, wiirden als Personen ohne Absicherung im Krankheitsfall angesehen. Sie fielen unter die VersPfl nach Abs 1 Nr 13, so-fern sie zuletzt ges krankenvers gewesen seien. Personen, für die auf Grund Ober- und zwschenstaatl Rechts ein Anspruch auf Sachleistung bestehe, verfilgten ebenfalls fiber eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. - Inzwischen hat das BSG (Urt v 27. 1. 2010 - B 12 KR 2/09 R, demnächst in SozR 4-2500 bei § 5) bestitigt, dass die Auffang-VersPfl nicht für Personen gilt, die Jugendhilfe nach dem SGB VIII beziehen und dadurch Anspruch auf Hilfe bei Krankheit haben (§ 40 SGB VIII). Eine anderweitige, die Auffang-VersPfl ausschlie8ende Absicherung ist such vorhanden, wenn eine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts (einschliefll KVSchutz) nach § 5 Abs 1 Nr 1 des AufenthaltsG besteht (dazu § 5 SGB V Abs 11 S 1 and unten RdNr 172 ff).
d) Prizisierung der anderweitigen Absicherung (Abs 8 a S 2-4). Während des GGe-bungsVerf (vgl BT-Drucks 16/4200 S 9 zu c mit Begr BT-Drucks 16/4247 S 29 zu Art 1 Nr 2 Buchst c) ist die anderweitige, die Auffang-VersPfl ausschlieilende Absicherung in Abs 8 a S 2-4 teilweise präzisiert worden (systematisch wenig befriedigend im Anschluss an die Konkurrenz-regelung des Abs 8a S 1 staff in Abs 1 Nr 13 selbst). Demnach tritt die Auffang-VersPfl nicht ein (wohl nicht erschöpfend, s vorige RdNr): (1) Nach Satz 2 bei Empfang laufender Leistungen nach dem 3., 4., 6. und 7. Kap SGB XII und bei Empfang laufender Leistungen nach § 2 des AsylbewerberLeistungsG. - (2) Nach Satz 3 gilt dieses auch, wenn der Anspruch auf diese Leis¬tungen fiir weniger als einen Monat unterbrochen wird (= kein kurzfiistiges Eingreifen des Abs 1 Nr 13). - (3) Schlielllich regelt Satz 4 das Verhältnis der Auffang-VersPfl zum nachgehenden Anspruch auf KV-Leistungen nach § 19 Abs 2 (s oben RdNr 161).
3. Zuordnung zur GKV. Neben dem Fehlen einer gegenwärtigen Absicherung im Krank¬heitsfall (oben RdNr 160ff) ist fiir den Eintritt der VersPfl in der GKV nach Nr 13 erforderl, dass entweder the Vorauss des Buchst a) oder die des Buchst b) erfilllt sind. Wer die alternativen Vorauss nicht ethillt, wird der PKV zugeordnet (s § 12 VAG idF des Art 44 Nr 5 GKV-WSG). Die Buchst
Zuletzt gesetzlich krankenversichert. Nr 13 regelt eine Auffang-VersPfl fur unge-schiitzte Personen (s oben RdNr 158). Vor diesem Hintergrund sind Buchst a) „zuletzt gesetzlich krankenversichert" und Buchst b) „bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert" dahin zu verstehen, class Buchst a) an die Art der letzten vor der Nichtabsicherung bestehenden Versicherung (GKV oder PKV) ankniipft. Dann besagt das Wort „zuletzt" in Buchst a), class Nr 13 die VersPfl in der GKV begriindet (mit Kassenzuständigkeit nach § 174 Abs 4 nF), wenn zuletzt eine Vers in der GKV bestanden hat. Zweifelhaft ist, was gilt, wenn nach der Vers in der GKV noch eine PKV bestanden hat, die jedoch keine VollVers war. Für die Zuständigkeit der PKV wird bier (anders als für die Absicherung im Krankheitsfall oben RdNr 162) eine TeilVers ausreichen, wenn sie wenigstens wesentl Teile einer VollVers umfasst hat. Hierfiir spricht, class der friihere VersUmfang in der PKV (anders als in der GKV) der freien Vereinbarung unterlag. De¬mentspr wiirde ein Erfordernis der friiheren VollVers in der PKV zu einer unausgewogenen Zu-ordnung zu Lasten der GKV führen. Betraf die letzte PKV nach Ende der GKV jedoch nur unwesentl Randbereiche (zB ReiseKV, SterbegeldVers) so wird in dem gen Beispiel die letzte Vers die GKV sein. Ohne Einfluss auf den Eintritt der VersPfl bei ihr ist auch etwa: (1) Ob vor der letzten GKV einmal eine PKV bestanden hat, (2) ob nach Ende der GKV zeitweise ein Zustand anderweitigen Abgesichertseins (oben RdNr 163, 164) bestanden hat oder (3) ob der Betreffende nach Ausscheiden aus der GKV zwar ungesichert war, aber zu einem Personenkreis nach § 5 Abs 5, § 6 Abs 1, 2 gehörte. Dieses steht der VersPfl in der GKV nach Nr 13 erst dann entgegen gen, wenn der Betreffende zu keiner Zeit in der GKV oder der PKV vers war. Das ergibt sich aus Buchst b (s folgende RdNr).b) Bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert. Anders als Buchst a), der die 167 VersPfl and die Zuordnung zur GKV bei letztem Bestand einer GKV begriindet, regelt Buchst b), wann VersPfl in der GKV bei Personen besteht, die zu keiner Zeit vers gewesen sind,
also bei Fehlen jeder friiheren Versicherung (sowohl in der GKV als auch in der PKV). Zur Begr dieser Regelung heiBt es im Entw (BT-Drucks 16/3100 S 94): Ebenfalls in die Verspfl der GKV einbezogen würden Personen, die nicht zuletzt ges oder privat krankenvers gewesen seien, wenn sie zu dem Personenkreis gehörten, der seinem Status nach der GKV zuzuordnen sei. Dies gelte daher insbes nicht fur Beamte, beamtendhnl abgesicherte Personen sowie hauptberufl selbststandig Erwerbstätige, die nach § 5 Abs 5 bzw § 6 Abs 1 keinen Zugang zur VersPfl in der GKV hätten. Diese Personen wiirden der PKV zugeordnet. Bei Auslandsrückkehrern, insbes solchen im Rentenalter, richte sich die Zuordnung zur privaten oder zur ges KV nach dem Status, den sie auf Grund ihrer zuletzt ausgeübten Berufstatigkeit im Ausland gehabt hdtten. — Diese Begr geht in mehrfacher Hinsicht über den Wortlaut des Buchst b) hinaus. Das führt zu Auslegungsproblemen.
aa) Keine friihere Versicherung. Ob eine Vers in der GKV bestanden hat, wird sich idR 168 (leicht) feststellen lassen. Bei einer früheren Vers in der PKV kann die Frage auftreten, ob eine TeilVers ausreicht, urn eine Vers in der PKV iS des Buchst b) anzunehmen. Insofern dürfte das Gleiche gelten wie bei Buchst a) (oben RdNr 166: Wesentl TeilVers ausreichend).bb) GKV als Auffang-Versicherung. Hat eine friihere Vers nicht bestanden, wird nach 169 Buchst b) grundsätzl die VersPfl in der GKV begründet (= GKV als Auffang-Versicherung).cc) Ausnahmen: Zuordnung zur PKV. Eine Ausnahme („es sei denn") gilt bei Zuge- 170 hörigkeit zu einer der Gruppen nach § 5 Abs 5 oder § 6 Abs 1 oder 2. Dabei handelt es sichnur nicht verspfl Personen (Selbststandige, abhängig Beschäftigte fiber der JAE-Grenze, Beamte), die der GGeber grundsätzl der PKV zuweist. Wer im Ausland gearbeitet hat, wird dabei derjeni¬gen Gruppe zugerechnet, der er bei einer solchen Arbeit im Inland angehört hatte.
