PKV Fall: AU mit 75%

[PKV]

Hallo,

ich habe heute nach einer Suche im Internet dieses Forum gefunden und wende mich sogleich mit einer Frage an Euch.

Ich bin seit 2005 bei einer PKV versichert als Arbeitnehmer.
Leider hatte ich Ende Mai einen privaten Unfall und bin seit diesem Zeitpunkt krankgeschrieben.
Bis zum Zeitpunkt vom 20.07. wurde ich vom Arzt zu 100% AU geschrieben.
Bis zum Zeitpunkt 12.08. bin ich zu 75% AU.

Heute bekam ich Post von der PKV dass die 100% bis 20.07 anerkannt werden abzüglich Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers.
Soweit mal alles Ok.
Zu den 75% AU für 23 Tage erfolgt keine Erstattung mit folgender Begründung:

Gemäß Paragraph 1 Absatz 3 der Musterbedingungen f. d. Krankentagegeldversicherung (MB/KT94) liegt AU im Sinne
der Versicherungbedingungen vor, wenn die versicherte Person
die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in
keiner Weise (100%) ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgeht.

Da musst ich erstmal gewaltig schlucken als ich den Brief lass.
Hat die PKV Recht, oder wird hier nur versucht sich um Zahlungen zu drücken?
Leider ist mit zuständiger Versicherungsvertreter im Urlaub...
Habe ich eine Möglichkeit gegen diesen Bescheid Einspruch zu erheben und in welcher Frist muss dies geschehen?

Darf man hier im Forum die PKV nennen oder gibt es Ärger wegen dem deutschen tollen Forumrecht?

Gruß Jürgen

[fwilke]

Hallo Jürgen,

es gibt Krankentagegeld-tarife, die zeitlich begrenzt auch bei Teilarbeitsunfähigkeit zahlen. Anscheinend tut dies Dein aktueller Tarif nicht oder die KV-Gesellschaft möchte Dich das glauben machen. Die MB/KT sind nur bedingt ausschlaggebend, es gibt noch die AVB, die speziellen Bedingungen für den KT-Tarif.

Kannst mir gerne Gesellschaft und Tarif per PN schicken - oder hier nennen, wenn Du magst.

Natürlich solltest Du erstmal Widerspruch einlegen, schnellstmöglich - egal welche Aussichten auf Erfolg das Ganze hat!!

Frank Wilke

[DKV-Service-Center]

Hallo Jürgen,

Zu 1 die Krankenkasse hat Recht.
Krankengeld gibt es bei 100 % AU.

Es gibt wie genannt Ausnahmen an welcher sich nach absprache viele Versicherungen beteiligen,
Da die Fischköppe hier mal Vorreiter waren, nennt sich das ganze Hamburger Modell.
Die Versicherung gezielt schriftlich darauf ansprechen.
Gruß
R.Maaß

[PKV]

Hallo,

vielen Dank für Eure schnelle Einschätzung.
Es handelt sich hierbei um die PKV Alte Oldenburger.
Mein abgeschlossener Vetragsteil nennt sich TA6.

Dass eine PKV bei 75% AU nicht mehr zahlt oder zahlen muss finde ich schon der Hammer!

Wo finde ich noch Inforamtionen zum "Hamburger Modell" im Netz?

Gruß Jürgen

[fwilke]

Hallo PKV,

es gibt sogar Tarife, die zahlen den Notfalltransport in die Ambulanz nicht. Es gibt Tarife, die zahlen lebensnotwendige Heilmittel nicht. Es gibt Tarife, die zahlen nicht für lebensnotwendige Nährmittel. Soll ich weiter machen?

Was ich damit sagen will: Die Bedingungen sind entscheidend - der Versicherer bietet an, der Kunde kauft.

Frank Wilke