Familienversicherung, Trick der KK um 1% Regelung zu umgehen

[Czauderna]

Hallo aldi110,

"Das beste Beispiel ist das mit Versicherungspflicht meines Sohnes, man selbst versucht das zu lesen und versteht nur Bahnhof..."

Da bin ich voll bei dir - dieses Amtsdeutsch in den
Gesetzestexten und auch Urteilen sind oftmals so verfasst, dass man schon Jura studiert haben muss, um das einigermaßen zu verstehen.
Und genau daran liegt es auch meiner Meinung nach, das es oftmals zu "Auslegungsproblemen" kommt und die Gerichte bemüht werden müssen um Klarheit zu bringen, wobei dann die Urteile bzw. deren Begründung oftmals genau so verklausuliert sind wie das Gesetz selbst.
Etwas einfach darzustellen, ich glaube, dass ist in unserem Rechtswesen ein unmögliches Unterfangen.
Ich will nun auf diesem Thema nicht weiter herumreiten, zumal es hier ja auch um etwas ganz anderes ging bzw. geht - mir war nur wichtig
dem Anschein des Vorsatzes seitens der Kasse im Allgemeinen zu begegnen.
Schönen Abend noch.
Gruss
Czauderna

[aldi110]

Hallo Leute,

es hat sich etwas getan in meinem Fall. Ich denke rausgefunden zu haben wie das eigentlich so ist mit der Zuzahlung, in meinem Fall ist es auch entscheidend da ich inzwischen an die zuzahlungsgrenze gelangt bin.

http://lexetius.com/2007,2251
http://www.finanztip.de/web/abc-der-kra ... reiung.htm

der erste Link ist ein Urteil in dem es genau um das geht was ich in diesem Thread ansprach. Der zweite Link ist auch ganz interessant, da ist das Urteil auch genannt, geht nur nicht.

Meine Krankenkasse hat nun, trotz meines hinweises auf das Urteil, für das Jahr 2011 die 1% nicht anerkannt und nur den Freibetrag für 1 Kind und meine Ehefrau anerkannt. So kommt es dazu das ich nichts erstattet kriege von den ~ 280 € Zuzahlung. Für das laufende Jahr haben sie mir die 1% anerkannt, jedoch nicht wegen meinen Sohn, sondern weil meine Frau länger als ein Jahr in Behandlung ist. Ich habe jetzt also 2 chronisch kranke...für das laufende Jahr fehlen noch 7,68 €, dann kriege ich wohl die Freistellung, laut der Krankenkasse. Auch in diesem Jahr haben sie nur einen Freibetrag für 1 Kind und 1 für meine Frau anerkannt.

Das Urteil sagt etwas anderes aus, was stimmt nun?

Was muss ich an Zuzahlung leisten bei einem Bruttoeinkommen von ~ 32000 € , 2 Kinder leben im Haushalt, davon ist eines in Ausbildung und selbst versichert...ne Frau wohnt auch noch bei mir

[Vergil09owl]

Liegt eine Behinderung vor?

[aldi110]

hallo Vergil,

bei meinem Sohn ja, 100% seit geburt. Bei meiner Frau ist es eine chronische Erkrankung weil die Behandlung länger als 1 Jahr geht, Behinderung ist beantragt...Lungenkrebs gestreut

[Vergil09owl]

Hm ich kenne das nur so jeder der eine eigene versicherung hat entsprechend berücksichtigt wird. also 1% für deinen Sohn. Das mit deiner frau tut mir leid, meiner meinung nach müßte für deine Frau 1 % anzusetzen sein. Für das Kind was bei dir in der familienversicherung ist und du müßen denn die 2 % Grenze zutreffen.

http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/b ... xid=420494

Ich habe hier mal ein Beispiel eingestellt

[Rossi]

Nun denn, aldi10, die von Dir eingestellte BSG-Entscheidung ist ziemlich eindeutig. Hiernach muss auch für das Kind (selber versichert als Reha-Fall) ein Freibetrag eingeräumt werden.

Ich hatte dies ja schon vorher hier so eingestellt. Der Wortlaut des Gesetzes ist ziemlich eindeutig. Es kommt nur darauf an, ob es sich um ein Kind handelt und dass dies auch noch im Haushalt wohnt.

Leider gibt es noch das berüchtigte Gemeinsame Rundschreiben der Krankenkasse, hier wird es noch anders gesehen. Aber dies ist nur eine Verwaltungsauffassung. Die BSG-Entscheidung dürfte diese Verwaltungsauffassung wohl klipp und klar toppen.

Du wirst dann wohl klagen müssen.

[Vergil09owl]

Besprechungsergebnis:

Nach Auffassung der Spitzenverbände der Krankenkassen ist das Urteil des BSG vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 41/06 R - auch auf die Fälle des § 55 Abs. 2 und 3 SGB V anzuwenden. Das gemeinsame Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 13. Dezember 2004 zu den leistungsrechtlichen Auswirkungen der Neuregelungen im Zahnersatzbereich ab 1. Januar 2005 wird bei Gelegenheit entsprechend angepasst.

Besprechungsergebins v. 22/23.09.2008 Ich würde da nicht klagen. Da gibt es nämlich ein Besprechungsergebnis zu.

Besprechungsergebnis:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten es zur Umsetzung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes für angezeigt, im Rahmen der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V den Kinderfreibetrag für alle Kinder bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres zu berücksichtigen, sofern diese im gemeinsamen Haushalt leben.

Für Kinder nach Vollendung des 18. Lebensjahres bleibt die Berücksichtigung des Kinderfreibetrages zusätzlich an das Vorliegen einer Familienversicherung nach § 10 SGB V geknüpft.

Die Einnahmen der berücksichtigungsfähigen Kinder sind, unabhängig von einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, bei den Bruttoeinnahmen des Familienverbundes stets mit anzurechnen.

Offen ließ das BSG, ob bei der Ermittlung der Belastungsgrenze eine Berücksichtigung von nicht familienversicherten Kindern als in einem gemeinsamen Haushalt lebende Angehörige auch in Fällen zu erfolgen habe, in denen z. B. pflegebedürftige Eltern und erwachsene Kinder oder [nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 oder 8 SGB V] selbst krankenversicherte behinderte Kinder mit ihren Eltern in einem gemeinsamen Haushalt leben. Allerdings könne, selbst wenn eine gemeinsame Beurteilung auch in diesen Fällen zu erfolgen hätte, hieraus nicht abgeleitet werden, dass § 62 Abs 2 Satz 3 SGB V für den Normalfall, in dem Eltern mit ihren minderjährigen oder sich noch in Ausbildung befindlichen Kindern in einem gemeinsamen Haushalt leben, teleologisch reduziert werden muss, zumal damit das Ziel des § 1 Abs 1 SGB I (Familienförderung) verfehlt würde (vgl. RdNr. 15 und 16 des Urteils).

[aldi110]

scheinbar sehen selbst die krankenkassen das verschieden...ich habe mir mal die Mühe gemacht und die Zuzahlungsrechner im Internet durchwühlt, diesmal geziet geschaut wonach die genau fragen. Hier stellte sich jetzt her raus das einige nach Kindern fragen (pauschal), andere nach Familienversicherte Kinder. Ein AOK Rechner hat mir mit meinen Daten folgendes Ergebnis mit geteilt 132,59 € Zuzahlung bei 32000 € brutto, 1%. Bestätigt auf den Cent genau hat das die BKK Heilberufe, beide fragten nur nach Kindern....da war nichts von Familienversicherten Kids.

Da ich Mitglied im Sovd bin werde ich die wohl mal anschreiben und das klären lassen, sei es mit einer Klage...Ich meine von wieviel reden wir hier, ein paar hundert € für mich...eventuell 6-7 stellige Beträge für alle anderen betroffenen. Das muss geklärt werden

[Rossi]

Iss ja nicht wahr, vergil:

Zitat:
Ich würde da nicht klagen. Da gibt es nämlich ein Besprechungsergebnis zu.

Wahnsinn, ein Besprechungsergebnis ist das non plus ultra. Für Dich, als Kassenmitarbeiter, ist es natürlich die heilige Bibel.

Für mich jedoch de facto nicht. Im Gegenteil, diese Rechtsauslegung ist mehr als niedlich.

Der Gesetzgeber hat doch ziemlich eindeutig hier etwas gesagt und den Personenkreis der Kinder schon selbst klipp und klar benannt.

Zitat:

Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt

Jenes heißt doch wohl ziemlich eindeutig, wenn ein Steuerfreibetrag bzw. das Kindergeld gewährt wird, dann handelt es sich um ein Kind des Versicherten.

Also klagen!

[Vergil09owl]

Non plus ultra nicht, nur im zweifelssfall soll / muss ich mich dran halten ?

[Czauderna]

Hallo,
wieder einmal zu eine "schwierige Kiste" - einerseits gibt es die Vorgaben der Besprechungsergebnisse, wenn sich da keiner dran hält, warum gibt es sie dann ?? - anderseits gibt es aber auch Ungereimtheiten und Widersprüche - da kommt es eben auf die Kasse, bzw, auf die damit befassten Mitarbeiter an - was tun - sich an die Besprechungsergebnisse halten oder diese "Widersprüche" und Ungereimheiten in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen.
Kommt eben darauf an, ob ich nur eine Meinung dazu habe oder es auch in der Praxis so umsetzen muss - als Aussenstehender ein klare Sache , was meinst du Rossi ?

Aktuell zum Fall - ich hätte das Kind berücksichtigt, auch wenn es selbst versichert ist - Hauptsache, es lebt noch im Familienverband - also 1%.
Gruss
Czauderna

[Rossi]

Na klar, für Euch Kassenmitarbeiter ist das Besprechungsergebnis völlig bindend.

Ehrlich gesagt, wäre ich persönlich niemals auf diese Idee gekommen, den Freibetrag nur dann zu gewähren, wenn das über 18-jährige Kind auch noch familienversichert ist.

Zitat aus dem Urteil:

Diese Zumutbarkeitsgrenze wird im Hinblick auf die Höhe des Familieneinkommens unter Berücksichtigung der Unterhaltsverpflichtungen gegenüber den im gemeinsamen Haushalt lebenden Kindern festgelegt. Sie berücksichtigt bei typisierender Betrachtung, dass die Personengruppe der Versicherten mit Unterhaltspflichten gegenüber Kindern bei gleichem Einkommen wirtschaftlich schwächer ist als die Personengruppe der Versicherten, die keine unterhaltsberechtigten Kinder haben. Zuzahlungen sollen nicht dazu führen, dass das aus dem Familieneinkommen zu bestreitende, den unterhaltsberechtigten Kindern von Verfassungs wegen zustehende und ua durch steuerliche Freibeträge geschützte finanzielle Existenzminimum (vgl dazu BVerfGE 82, 60, 85 = SozR 3-5870 § 10 Nr 1 S 9; BVerfGE 99, 246, 259 ff) gefährdet wird.

Unsere liebe Verfassung der BRD räumt für bestimmte Kinder einen steuerlichen Freibetrag ein, um dem Kindchen das finanzielle Existenzminimum zu sichern. Wunderbar, wir haben ne klasse Verfassung.

Und wenn für das Kindchen der Freibetrag eingeräumt wird bzw. das Kindgergeld gewährt wird, dann gilt dies selbstverständlich auch für die Zuzahlungen.

Warum in aller Welt soll für die Krankenversicherung ein Extra-Würstchen gebraten werden. Zumal der Wortlaut des Gesetzes hier ziemlich eindeutig ist.


Die Fallkonstellation, die das BSG offengelassen hat, ist eine ganze andere als hier. Denn der Sohnemann (Kind) der seine pflegebedürftigen Eltern aufnimmt, erhält in der Regel kein Freibetrag bzw. Kindergeld mehr.

[aldi110]

hallo noch mal,

ich poste das hier in diesen Thread mit rein, weil es ja irgendwie dazugehört. Wie schon gesagt habe ich Zuzahlungsgrenze erreicht und eine Befreiung erhalten. Meine Frau und sogar meine Tochter haben auch eine solche erhalten. Das hat sich natürlich ein wenig zeitlich in die Länge gezogen, so das es nun Rechnungen gibt die vor Erstellung der Zuzahlungsbefreiung gestellt wurden. Ich hatte die an die Apotheke des Krankenhauses zurückgeschickt mit der bitte direkt mit der Kasse abzurechnen da wir inzwischen befreit wurden. Heute kamen die Rechnungen zurück mit der Aussage das die Rechnungen schon bei der Kasse eingereicht wurden (seitens der Apotheke) und wir nun an die Apotheke zahlen sollen um uns dann das Geld von der Kasse zurück zu holen. Ich meine mein Kampf mit der Kasse war schon sehr erschöpfend, nimmt das nie ein Ende? ISt es regulär oder machen die es sich einfach zu einfach?

[aldi110]

guten Tag liebes Forum,

es hat sich etwas getan, was ich hier posten will. Ich habe widerspruch gegen die Einstufung der Belastungsgrenze eingelegt. Dies mit Hilfe von Profis (sovd). Meine Krankenkasse hat nun einen Vergleich angeboten, den ich nach dem ersten Lesen wohl ablehnen werde, auch auf die Gefahr hin das ich Klagen muss.

Die KK vertritt weiterhin die Auffasung das mein Sohn nicht zu berücksichtigen ist, bei der Ermittlung der Belastungsgrenze. Somit würde man mir auch nicht die 1% Regel für das Jahr 2011 gewähren. Man ist jedoch bereit meiner Frau eine chronische Erkrankung für das Jahr 2011 zu gewähren, obwohl sie zu dem Zeitpunkt noch kein Jahr in Dauerbehandlung war. So müsste ich nicht die Forderung der Krankenkasse von 180 € zahlen (Krankenhausaufenthalt 2011) und würde 18 € erstattet kriegen.

Ich interpretiere das jetzt so: Meine KK widerspricht also höchstrichterliche Rechtssprechung, ändert die eigene Regel (um ein angebot vorzulegen) und hofft somit das dass Mitgleid nicht klagt.

Bananenrepublik???

Ich werde wohl nach Pfingsten die Ablehnung des so tollen angebotes raus schicken, würde mich aber echt freuen wenn ihr eure Meinungen dazu postet. Viele von euch haben damit ja täglich zu tun...

schöne Pfingsten

[Rossi]

Tja, aldi110, die Kasse beharrt auf das Besprechungsergebnis. Einerseits verständlich, denn die Kassen sollten sich an diese Weisungen halten. Sonst macht jeder, was er will.

Du musst ggf. leider klagen. Vor Gericht und auf hoher See, weiß man nie wohin die Reise geht.

Allerdings würde ich es mit den Eigenbeteiligung der Apotheke etwas anders machen und hier den Spieß umdrehen. Du hast ja bei der Apotheke keine Eigenbeteiligungen geleistet, weil Du der Auffassung bist, dass die Belastungsgrenze erreicht wurde. Die Kasse ist hier leider anderer Ansicht und verlangt eine Eigenbeteiligung.

Du hast jetzt ein nettes Schriebchen bekommen, dass Du an die Apotheke die Eigenbeteiligung löhnen sollst und Dir die Kohle dann von der Kasse holen sollst.

Ich lese dies allerdings im Gesetzestext etwas anders.

Zitat:
(1) Leistungserbringer haben Zahlungen, die Versicherte zu entrichten haben, einzuziehen und mit ihrem Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse zu verrechnen. Zahlt der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht, hat die Krankenkasse die Zahlung einzuziehen.


Okay, Du hast jetzt die Aufforderung bekommen, die Zuzahlungen selber an die Apotheke zu bringen.

Du macht es dennoch nicht. In dieser Konstellation muss ganz offensichtlich die Kasse erst einmal alles der Apotheke erstatten. Danach muss die Kasse die Zuzahlungen von Dir fordern. Dies geht nur durch einen Bescheid (Verwaltungsakt). Gegen diesen Bescheid erhebst Du Widerspruch. Nach dem ersten lesen von § 86a SGG dürfte dieser Widerspruch aufschiebende Wirkung haben. D.h., Du musst erst dann die Zuzahlungen an die Kasse löhnen, wenn das Verfahren rechtskräftig geworden ist.

So könnte man den Spieß - nach dem ersten lesen der Rechtslektüre - erst einmal umdrehen.