Ich war 10 Jahre lang Beamter auf Zeit und bin ab nächsten Monat Angestellter mit Einkommen unter der JAEG. Als Beamter war ich Beihilfe/privat versichert. Ab nächsten Monat bin ich dann also in der GKV vorerst pflichtversichert. Ich möchte allerdings dauerhaft in der GKV bleiben, d.h. freiwillig versichert, wenn mein Gehalt die JAEG wieder überschreitet.
Was passiert, wenn ich eine Gehalterhöhung bekomme mit der ich über der JAEG liege? Die Standardauskunft von verschiedenen GKV ist, dass ich freiwillig in der GKV bleiben kann, wenn ich die Gehalterhöhung nach 12 Monaten Versicherungspflicht bekomme. Kommt die Gehalterhöhung vorher muss ich mich komplett privat versichern und kann nicht freiwillig in der GKV bleiben.
Die Geschäftstelle einer GKV kam nun zu einem anderen Ergebnis und ich möchte hier im Forum fragen, was die Experten dazu sagen.
Diese GKV meint, dass die Gehaltserhöhung über die JAEG auch schon nach einem Monat GKV Pflichtversicherung kommen kann. Die Begründung wäre der §5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. Eigentlich endet meine Versicherung in der GKV durch die Gehaltserhöhung nach nur einem Monat Versicherungspflicht, weil die Vorversicherungszeit (12 Monate) für eine freiwille Versicherung nicht erfüllt wäre. Da ich allerdings durch den einen Monat Pflichtversicherung zuletzt in der GKV war und keine andere Absicherung im Krankheitsfall hätte, könnte ich in der GKV bleiben. Eben nach §5 Abs. 1 Nr. 13.
Ich habe eingewendet, dass man dann aber doch durch §5 Abs. 9 in meinem Fall in die PKV zurück muss (ich war als Beamter 20% in der PKV versichert). Zu meiner Verwunderung meinte die GKV, dass diese Rückkehr nur eine Option wäre, d.h. die PKV müsse mich zu den alten Bedingungen aufnehmen, aber niemand könne mich verpflichten den Vertrag abzuschliessen. Wenn ich den Vertrag mit der PKV nicht abschliessen will, habe ich keinen anderen Versicherungsschutz und kann damit in der GKV bleiben. Diese interpretation des §5 Abs. 9 hat der Berater der GKV durch mehrere Telefonate mit Entscheidern über Versicherungen nach §5 Abs. 1. Nr. 13 abgesichert. Er meint da könne ich mich 100% drauf verlassen.
Ich traue dem Braten nicht. Was sagen die Experten hier dazu?
Mitgliedschaft GKV nach §5 Abs. 1 Nr 13 SGB V
Moderatoren: Rossi, Czauderna, Frank
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lohmann325
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Wird die Beschäftigung mit einem Gehalt UNTERhalb der JAE-Grenze aufgenommen, besteht zunächst einmal
Kranken- und auch Pflegevesicherungspflicht.
z. B. ab 01.10.2012 mtl. 3000 EUR = KV PV Pflicht
Erhöt sich das Gehalt danach, muss ab exakt diesem Zeitpunkt neu gepürft werden.
z.B. und damit Fortsetzung des Sachverhaltes
ab 01.11.2012 5000 EUR mtl.
Dies wäre dann ein Überschreiten der JAE-Grenze.
ABER WANN scheidet man dann aus dieser Versicherungspflicht aus.
ANTWORT: zum Ende des Jahres des Überschreitens; also zum 31.12.2012.
UND dann, was ist ab 01.01.2013.
Eine freiwillige Versicherung kann auf KEINEN Fall in der GKV gemacht werden, da die erforderliche Vorversicherungszeit (von 12 Monaten durchgehend oder 24 Monaten in den letzten 5 Jahren) NICHT erfüllt ist.
Sooooo; jetzt kommen wir zu dem Fehler der recht häufig von Kollegen gemacht wird.
Nämlich : kann ein JAE-Überschreiter in die Bürgerversicherung, also in die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 rein.
Definitive und 100%ige Antwort: NEIN NEIN und nochmals NEIN
BEründung: ein JAE-Überschreiter ist versicherungsfrei und diese Versicherungsfreiheit strahlt auch auf die Mitgliedschaft des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Bürgerversicherung) aus.
Frag einfach mal den TeamleiterIN der Abteilung Mitgliedschaft und Beitragsrecht. Sie/er wird es Dir bestätigen, dass eine JAE-Überschreiter n i c h t nach § 5 ABs. 1 Nr. 13 SGB V versichert werden kann.
Welche Lösung gibt es:
Falls möglich sollte Dein Gehalt unterhalt JAE-Grenze liegen
und dieses Jahr (2012) beginnnen.
Ab 01.01.2013 wird es dann erhöht auf oberhalb JAE-Grenze.
ALSO: ab 01.01.2013 üüüüübersteigst Du die JAE-Grenze.
ENDE des Jahres des Üüüüüübersteigens ist dann der 31.12.2013.
Damit scheidest Du ab 01.01.2014 aus der KV-PV-Plicht aus.
HAST Du es erkannt: am 01.01.2014 hast Du die Vorversicherungszeit von 12 Monaten erfüllt UND KANNST Dich ab 01.01.2014 freiwillig versichern.
BESSER noch, dass die Gehaltserhöhung erst ab 01.02.2013 erfolgt, denn einige Menschen könnten der Auffassung sein, dass sonst ab 01.01.2013 keine KV-PV-Pflicht mehr besteht (auch wenn dies falsch ist).
Also: lieber auf Nummer sicher gehen
Alles klar ?
Kranken- und auch Pflegevesicherungspflicht.
z. B. ab 01.10.2012 mtl. 3000 EUR = KV PV Pflicht
Erhöt sich das Gehalt danach, muss ab exakt diesem Zeitpunkt neu gepürft werden.
z.B. und damit Fortsetzung des Sachverhaltes
ab 01.11.2012 5000 EUR mtl.
Dies wäre dann ein Überschreiten der JAE-Grenze.
ABER WANN scheidet man dann aus dieser Versicherungspflicht aus.
ANTWORT: zum Ende des Jahres des Überschreitens; also zum 31.12.2012.
UND dann, was ist ab 01.01.2013.
Eine freiwillige Versicherung kann auf KEINEN Fall in der GKV gemacht werden, da die erforderliche Vorversicherungszeit (von 12 Monaten durchgehend oder 24 Monaten in den letzten 5 Jahren) NICHT erfüllt ist.
Sooooo; jetzt kommen wir zu dem Fehler der recht häufig von Kollegen gemacht wird.
Nämlich : kann ein JAE-Überschreiter in die Bürgerversicherung, also in die Mitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 rein.
Definitive und 100%ige Antwort: NEIN NEIN und nochmals NEIN
BEründung: ein JAE-Überschreiter ist versicherungsfrei und diese Versicherungsfreiheit strahlt auch auf die Mitgliedschaft des § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V (Bürgerversicherung) aus.
Frag einfach mal den TeamleiterIN der Abteilung Mitgliedschaft und Beitragsrecht. Sie/er wird es Dir bestätigen, dass eine JAE-Überschreiter n i c h t nach § 5 ABs. 1 Nr. 13 SGB V versichert werden kann.
Welche Lösung gibt es:
Falls möglich sollte Dein Gehalt unterhalt JAE-Grenze liegen
und dieses Jahr (2012) beginnnen.
Ab 01.01.2013 wird es dann erhöht auf oberhalb JAE-Grenze.
ALSO: ab 01.01.2013 üüüüübersteigst Du die JAE-Grenze.
ENDE des Jahres des Üüüüüübersteigens ist dann der 31.12.2013.
Damit scheidest Du ab 01.01.2014 aus der KV-PV-Plicht aus.
HAST Du es erkannt: am 01.01.2014 hast Du die Vorversicherungszeit von 12 Monaten erfüllt UND KANNST Dich ab 01.01.2014 freiwillig versichern.
BESSER noch, dass die Gehaltserhöhung erst ab 01.02.2013 erfolgt, denn einige Menschen könnten der Auffassung sein, dass sonst ab 01.01.2013 keine KV-PV-Pflicht mehr besteht (auch wenn dies falsch ist).
Also: lieber auf Nummer sicher gehen
Alles klar ?
Jooh, Heinrich, sehe ich auch so.
Aber warum werden hier teilweise Fehler in der Praxis gemacht?
Meines Erachtens liegt es daran, dass einige Kassen die Änderung des sog. Grundsatzes der absoluten Versicherungfreiheit (vgl. § 6 Abs. 3 SGB V) zum 01.01.2009 noch nicht bekommen haben.
Denn die Bestimmungen des § 6 Abs. 3 SGB V wurden zum 01.01.2009 um den Tatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erweitert.
Bis zum 31.12.2008 wäre es möglich gewesen. Dort wäre bspw. ein Beamter mit Beihilfeanspruch (ohne felhlende PKV-Restkostenversicherung) in die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V gerutscht, wenn der Beamte vorher gesetzlich versichert war und einfach während des Beamtentums keine PKV-Restkostenversicherung abgeschlossen hat.
Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V endete allerdings zum 31.12.2008 (aufgrund der Gesetzesänderung).
So einen dollen Fall hatte ich letztens noch.
Es wurde in der Zeit vom 01.04.2007 - 31.12.2008 Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V nach Jahren (in 2011) rückwirkend festgestellt.
Und ei der daus, die Kasse hat den Kunden nachher auch noch freiwillig (obwohl die 3 Monatsfrist verstrichen war) genommen. Dies wurde dann im Rahmen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches bewirkt.
Aber warum werden hier teilweise Fehler in der Praxis gemacht?
Meines Erachtens liegt es daran, dass einige Kassen die Änderung des sog. Grundsatzes der absoluten Versicherungfreiheit (vgl. § 6 Abs. 3 SGB V) zum 01.01.2009 noch nicht bekommen haben.
Denn die Bestimmungen des § 6 Abs. 3 SGB V wurden zum 01.01.2009 um den Tatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V erweitert.
Bis zum 31.12.2008 wäre es möglich gewesen. Dort wäre bspw. ein Beamter mit Beihilfeanspruch (ohne felhlende PKV-Restkostenversicherung) in die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V gerutscht, wenn der Beamte vorher gesetzlich versichert war und einfach während des Beamtentums keine PKV-Restkostenversicherung abgeschlossen hat.
Die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V endete allerdings zum 31.12.2008 (aufgrund der Gesetzesänderung).
So einen dollen Fall hatte ich letztens noch.
Es wurde in der Zeit vom 01.04.2007 - 31.12.2008 Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V nach Jahren (in 2011) rückwirkend festgestellt.
Und ei der daus, die Kasse hat den Kunden nachher auch noch freiwillig (obwohl die 3 Monatsfrist verstrichen war) genommen. Dies wurde dann im Rahmen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches bewirkt.
Rossi darf ich den Fall mal etwas abwandeln. Weil mich die Theorie hier interessiert.
Der § 6 SGB V umfasst ja zB keine Selbstständigen.
Nehmen wir mal einen Selbstständigen PKV versichert.
Dann für 1 Monat versicherungspflichtige Beschäftigung und von mir aus nebenberuflich selbststädnig. VVZ in der GKV ist nicht erfüllt und Antrag auf § 5 1 13 wird gestellt.
Meiner Meinung nach würde hier § 5 1 13 SGB V i.V. mit §5 Abs. 9 SGB V eine Aufnahme nach 5 1 13 nicht zulassen.
Hätte dazu gerne mal ein paar Meinungen.
Der § 6 SGB V umfasst ja zB keine Selbstständigen.
Nehmen wir mal einen Selbstständigen PKV versichert.
Dann für 1 Monat versicherungspflichtige Beschäftigung und von mir aus nebenberuflich selbststädnig. VVZ in der GKV ist nicht erfüllt und Antrag auf § 5 1 13 wird gestellt.
Meiner Meinung nach würde hier § 5 1 13 SGB V i.V. mit §5 Abs. 9 SGB V eine Aufnahme nach 5 1 13 nicht zulassen.
Hätte dazu gerne mal ein paar Meinungen.
Okay, er wird dann zunächst für den 1 Monat in der GKV pflichtig. Anschließend verbleibt er nach meiner Auffassung nicht in der GKV im Rahmen von § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V, da hier ggf. wieder eine Aufnahmeverpflichtung der alten PKV gem. § 5 Abs. 9 SGB V besteht. Somit hat er eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall. Natürlich nur dann, wenn der Versicherungsvertrag min. 5 Jahre bei dem gleichen Unternehmen bestanden hat.
Aber hierzu muss er wieder zur PKV hindackeln und einen Vertrag abschließen. Dies passeirt nicht von allein. Hierfür hat er ingsgesamt 12 Monate Zeit. Wirst diese Frist (12 Monate) nicht gewahrt, dann endet die Wiederaufnahmeverpflichtung und der Kunde wird von § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V rückwirkend erwischt.
Aber hierzu muss er wieder zur PKV hindackeln und einen Vertrag abschließen. Dies passeirt nicht von allein. Hierfür hat er ingsgesamt 12 Monate Zeit. Wirst diese Frist (12 Monate) nicht gewahrt, dann endet die Wiederaufnahmeverpflichtung und der Kunde wird von § 5 Abs. 1 Nr. 13a SGB V rückwirkend erwischt.
Nun ja, ctg, jenes ist natürlich nur meine bescheidene Auffassung.
Fragst Du einen Kassenmitarbeiter, dann wirst Du vermutlich eine andere Auskunft erhalten. Dies aber nur deshalb, weil im Bereich des SGB V alles automatisch "kraft Gesetz" erfolgt. Denn mit der Kasse muss man keinen Vertrag schließen, es passiert alles allein aufgrund der Gesetzeslage.
So ist es aber nicht im Vertragsrecht. Ein Vertrag im Bereich der PKV kommt nur durch eine zweiseitige Willenserklärung zustande. Dies ist schon mal ein ganz fataler Unterschied. Und genau dort wird es dann in der Praxis losgehen. So etwas kennen die Kassenmitarbeiter in der Regel nicht; sie können und wollen es nicht verstehen!
Fragst Du einen Kassenmitarbeiter, dann wirst Du vermutlich eine andere Auskunft erhalten. Dies aber nur deshalb, weil im Bereich des SGB V alles automatisch "kraft Gesetz" erfolgt. Denn mit der Kasse muss man keinen Vertrag schließen, es passiert alles allein aufgrund der Gesetzeslage.
So ist es aber nicht im Vertragsrecht. Ein Vertrag im Bereich der PKV kommt nur durch eine zweiseitige Willenserklärung zustande. Dies ist schon mal ein ganz fataler Unterschied. Und genau dort wird es dann in der Praxis losgehen. So etwas kennen die Kassenmitarbeiter in der Regel nicht; sie können und wollen es nicht verstehen!
Das ist schon richtig Rossi.
Allerdings, einfach zu sagen "das passiert Kraft Gesetz" ist nicht richtig.
Auch hier muss die Intention des Gesetzes ausgelegt werden.
Existiert keine vorgegebene Auslegung, zB in Form der Rundschreiben, kann es durchaus sein, dass ein Kassenmitarbeiter selbst das Gesetz auslegen muss. Da es sich in den meißten Fällen wohl nicht um gelernte Juristen handelt, kann da schonmal was rauskommen was fraglich erscheint.
Soweit ich weiß gibt es grade was 5 1 13 betrifft nicht überall konkrete Vorgaben, wie er anzuwenden ist.
Deine Auffassung oder Auslegung des Gesetzs halte ich aber für eine, die der Intention des 5 1 13 am nächsten kommt. Und deshabl teile ich sie.
Nehmen wir an, man würde argumentieren, dass wenn der Vers. nicht wieder zur PKV geht (vorsätzlich) um den Vertrag abzuschließen er ja ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall da steht.
Da allerdings §5 1 13 SGB V ganz eindeutig nicht auf das tatsächliche vorhanden sein einer anderweitigen Absicherung, sondern nur auf den Anspruch abstellt, ist für mich hier eine versicherungspflicht nach §5 1 13 ausgeschlossen.
Nach ablauf der 12 Monate sieht das dann wiederum anders aus. Der Anspruch auf einen Vertrag mit der PKV erlischt und §5 1 13 wäre möglich. Allerding müsste dafür ja 12 Monate auf den KV Schutz verzichtet werden. Ob das ratsam ist, ist zweifelhaft.
Ich verzichte jetzt bewusst darauf über die Kassenzuständigkeit zu diskutieren wenn ein medizinischer Notfall eintritt.
Allerdings, einfach zu sagen "das passiert Kraft Gesetz" ist nicht richtig.
Auch hier muss die Intention des Gesetzes ausgelegt werden.
Existiert keine vorgegebene Auslegung, zB in Form der Rundschreiben, kann es durchaus sein, dass ein Kassenmitarbeiter selbst das Gesetz auslegen muss. Da es sich in den meißten Fällen wohl nicht um gelernte Juristen handelt, kann da schonmal was rauskommen was fraglich erscheint.
Soweit ich weiß gibt es grade was 5 1 13 betrifft nicht überall konkrete Vorgaben, wie er anzuwenden ist.
Deine Auffassung oder Auslegung des Gesetzs halte ich aber für eine, die der Intention des 5 1 13 am nächsten kommt. Und deshabl teile ich sie.
Nehmen wir an, man würde argumentieren, dass wenn der Vers. nicht wieder zur PKV geht (vorsätzlich) um den Vertrag abzuschließen er ja ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall da steht.
Da allerdings §5 1 13 SGB V ganz eindeutig nicht auf das tatsächliche vorhanden sein einer anderweitigen Absicherung, sondern nur auf den Anspruch abstellt, ist für mich hier eine versicherungspflicht nach §5 1 13 ausgeschlossen.
Nach ablauf der 12 Monate sieht das dann wiederum anders aus. Der Anspruch auf einen Vertrag mit der PKV erlischt und §5 1 13 wäre möglich. Allerding müsste dafür ja 12 Monate auf den KV Schutz verzichtet werden. Ob das ratsam ist, ist zweifelhaft.
Ich verzichte jetzt bewusst darauf über die Kassenzuständigkeit zu diskutieren wenn ein medizinischer Notfall eintritt.
Rossi hat geschrieben:Nun ja, ctg, jenes ist natürlich nur meine bescheidene Auffassung.
Fragst Du einen Kassenmitarbeiter, dann wirst Du vermutlich eine andere Auskunft erhalten. Dies aber nur deshalb, weil im Bereich des SGB V alles automatisch "kraft Gesetz" erfolgt. Denn mit der Kasse muss man keinen Vertrag schließen, es passiert alles allein aufgrund der Gesetzeslage.
So ist es aber nicht im Vertragsrecht. Ein Vertrag im Bereich der PKV kommt nur durch eine zweiseitige Willenserklärung zustande. Dies ist schon mal ein ganz fataler Unterschied. Und genau dort wird es dann in der Praxis losgehen. So etwas kennen die Kassenmitarbeiter in der Regel nicht; sie können und wollen es nicht verstehen!
Hallo Rossi,
vermutlich liegst du mit deiner Vermutung falsch, denn ich sehe das in diesem Fall genau so wie du, wobei aber bemerkt werden muss, dass es in der Praxis sehr, aber wirklich sehr wenige Fälle gibt in denen diese 12 Monate ausgereizt wurden.
Jetzt für ich nicht für alle Kassenmitarbeiter in diesem Forum, aber dieses Forum ist ja auch nicht der Weisheit letzter Schluss, oder.
Gruss
Czauderna
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Vergil09owl
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- Registriert: 13.10.2009, 18:07
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