Kostenübernahme Sativex durch GKK

[indiaberty]

Mein Hausarzt empfahl mir Sativex wegen meiner Spastik, keine MS und bat die KK um Kostenübernahme.

Meine BKK genehmigte dies.

Die Krankenkasse antwortete wie folgt- Originaltext.
--------------------------
Guten Tag Herr xxxx

Obwohl Sativex 3x10ml nicht für ihre Erkrankung, spastische hemiparese zugelassen ist, übernehmen wir dieses Medikament im Rahmen eines individuellen Heilversuchs.

Ihr Arzt kann somit einfach ein Kassenrezept ausstellen, welches sie in der Apotheke einlösen können.

Wir bitten alle 2 Monate um einen ärztlichen Verlaufsbericht zur Prüfung der weiteren Kostenübernahme.
Freundliche Grüße

Ihre BKK
-----------------------------------------------
Mich würde interessiere ob auch andere GKK die Kosten übernehmen.

[Czauderna]

Mein Hausarzt empfahl mir Sativex wegen meiner Spastik, keine MS und bat die KK um Kostenübernahme.

Meine BKK genehmigte dies.

Die Krankenkasse antwortete wie folgt- Originaltext.
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Guten Tag Herr xxxx

Obwohl Sativex 3x10ml nicht für ihre Erkrankung, spastische hemiparese zugelassen ist, übernehmen wir dieses Medikament im Rahmen eines individuellen Heilversuchs.

Ihr Arzt kann somit einfach ein Kassenrezept ausstellen, welches sie in der Apotheke einlösen können.

Wir bitten alle 2 Monate um einen ärztlichen Verlaufsbericht zur Prüfung der weiteren Kostenübernahme.
Freundliche Grüße

Ihre BKK
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Mich würde interessiere ob auch andere GKK die Kosten übernehmen.

Hallo,
ja, da bin ich ganz sicher, aber genau so wie bei dir, wird es sich immer um eine Einzelfallentscheidung handeln (Ermessensleistung), was deine Krankenkasse ja auch indirekt bestätigt hat.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Habe von meinem Physiotherapeut erfahren, dass die AOK, und Barmer KK, Sativex bei nicht MS erkrankten nicht genehmigen, auch nicht im Rahmen eines individuellen Heilversuchs.
Können die KK in ihrem Ermessen frei entscheiden?
Wie erfolgsversprechend ist ein Einspruch bei Ablehnung.
Entscheidet alleine der MDK.
Wie viel Aussagekraft hat der Hausarzt, der das Rezept ausstellt und begründet.

[Czauderna]

Hallo,
in der Regel sitzen bei den Krankenkassen keine Mediziner, die eine solche Sache am Schreibtisch entscheiden können und dürfen. Bei Prüfung solcher Anträge muss daher, meines Wissens nach, zwingend der MDK. eingeschaltet werden, der der Kasse seine Einschätzung mitteilt, die dann zu einer Entscheidung führt.
Natürlich hat das, was der behandelnde Arzt schreibt schon einen Einfluss - die Erfahrung zeigt, dass aber der Platz auf einer Verordnung dafür meist nicht als ausreichend empfunden wird.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Bei Prüfung solcher Anträge muss daher, meines Wissens nach, zwingend der MDK. eingeschaltet werden, der der Kasse seine Einschätzung mitteilt, die dann zu einer Entscheidung führt.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass der MDK mehr Ärzte mit Fachkompetenz- Neurologie zur Verfügung hat als die Uniklinik Ffm.

Erst durch deren Einspruch wurde bei mir Sativex genehmigt.

Ich werde das Gefühl nicht los, dass der MDK generell alles ablehnt und abwartet bis man Tod ist.

Dann nützt auch kein Einspruch mehr und die KK haben viel Geld gespart.

[Czauderna]

Bei Prüfung solcher Anträge muss daher, meines Wissens nach, zwingend der MDK. eingeschaltet werden, der der Kasse seine Einschätzung mitteilt, die dann zu einer Entscheidung führt.

Ich kann mir nicht vorstellen, dass der MDK mehr Ärzte mit Fachkompetenz- Neurologie zur Verfügung hat als die Uniklinik Ffm.

Erst durch deren Einspruch wurde bei mir Sativex genehmigt.

Ich werde das Gefühl nicht los, dass der MDK generell alles ablehnt und abwartet bis man Tod ist.

Dann nützt auch kein Einspruch mehr und die KK haben viel Geld gespart.

Hallo,
dann trügt dich dein Gefühl !!.
Ich kann aus der Praxis nur berichten, dass der MDK eben nicht generell ablehnt, ich kann noch nicht einmal bestätigen, das die Ablehnungsquote durch den MDK wesentlich höher wäre als die Bewilligungsquote.
Was dein Hinweis auf die "Qualifikation" der jeweiligen MDK-Gutachter betrifft, auch das ist eher deine Einschätzung und mag vielleicht auch im Einzelfall zutreffen - grundsätzlich gilt aber schon, dass da Leute sitzen, die Ahnung haben.
Auch dein letzter Satz, dem kann ich nicht so zustimmen - endgültig abgelehnt seitens der Kasse ist eine Sache erst, wenn ein entsprechender Bescheid vom Widerspruchsausschuss kommt und man klagen kann, und selbst dann ist noch nicht Ende der Fahnenstange.
Natürlich ist der Rechtsweg immer ein steiniger,dorniger, also mühsam und zeitraubend, aber das ist in unserer Gesellschaft in allen Bereichen so, wo Gericht eingeschaltet werden.
Und am Ende vielleicht noch ein kleiner Hinweis - es handelt sich hier
um ein Mittel, welches eben keine Kassenleistung ist und das ist der Auslöser, nicht die Frage, wie eine Kasse zur Entscheidung kommt ob sie trotzdem die Kosten übernimmt .
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Auch dein letzter Satz, dem kann ich nicht so zustimmen - endgültig abgelehnt seitens der Kasse ist eine Sache erst, wenn ein entsprechender Bescheid vom Widerspruchsausschuss kommt und man klagen kann, und selbst dann ist noch nicht Ende der Fahnenstange.

Und am Ende vielleicht noch ein kleiner Hinweis - es handelt sich hier
um ein Mittel, welches eben keine Kassenleistung ist und das ist der Auslöser, nicht die Frage, wie eine Kasse zur Entscheidung kommt ob sie trotzdem die Kosten übernimmt .

Noch eine letzte Ergänzung.
Mit den Ausführungen stimme ich im Wesentlichen zu.

Kurzer Ablauf meiner Genehmigung:
1. Einreichung Rezept Sativex vom Hausarzt zwecks Genehmigung bei KK
2. Kk schrieb: Ärzte vom MDK müssen erst genehmigen.
3. Kk schrieb: MDK gab negativen Bescheid da Sativex nicht zugelassen bei Spastik, nur bei MS.
4. Einspruch auf diesen Bescheid vom VDK mit Empfehlungsschreiben Ärzte Uniklinik Ffm.
5. Erst jetzt genehmigte MDK, KK gab positiven Bescheid über genehmigung.
Letzte Fragen:
Da dies eine Einzelfall Entscheidung der KK ist, kann diese trotzdem ablehnen wenn MDK es befürwortet.
Kann KK letztendlich alleine bestimmen ob sie zahlt?
Muss bei Ablehnung der Einzelfallentscheidung generell ein Anwalt eingeschaltet werden oder gibt es noch einen Verhandlungsspielraum ohne Anwalt mit der KK.
Wer hat höhere Priorität
KK oder MDK, Anwalt ausgenommen

[Czauderna]

Hallo,
meiner, rein persönlichen, Meinung nach ist es schon sehr merkwürdig, dass sich in solch einem Fall die Kasse gegen die Beurteilung des MDK stellt und ablehnt. Ich kenne es aus meiner Praxis so, dass wir uns immer, ich betone, immer , an die Einschätzung (Beurteilung/Bewertung) des MDK gehalten haben. Allein schon deshalb weil wir eben keine Mediziner sind und dass die Kasse im Klagefall wirklich keine stichhaltigen Argumente gegenüber dem Gericht hat, wenn sie nicht einmal den MDK. als Beleg einbringen kann.
Und gerade wenn es um medizinische Gründe geht, geht das gar nicht.
Also, wenn es so war wie geschildert, dann kann ich die Ablehnung wirklich nicht verstehen.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

meiner, rein persönlichen, Meinung nach ist es schon sehr merkwürdig, dass sich in solch einem Fall die Kasse gegen die Beurteilung des MDK stellt und ablehnt.

Hallo
Noch kurze Ergänzung.
Die Kasse hat sich nicht gegen die Beurteilung des MDK gestellt.
Der MDK lehnte zuerst ab, weil das Medikament nur für MS zugelassen ist.
Dies schrieb mir auch die KK.
Nach tel. Rücksprache und Einspruch schrieb die KK, dass der MDK nach erneuter Prüfung Sativex genehmigt hat.
Siehe Schreiben BKK am Anfang,
Am nächsten Tag lag das Schreiben mit Genehmigung in meinem Briefkasten

[Czauderna]

meiner, rein persönlichen, Meinung nach ist es schon sehr merkwürdig, dass sich in solch einem Fall die Kasse gegen die Beurteilung des MDK stellt und ablehnt.

Hallo
Noch kurze Ergänzung.
Die Kasse hat sich nicht gegen die Beurteilung des MDK gestellt.
Der MDK lehnte zuerst ab, weil das Medikament nur für MS zugelassen ist.
Dies schrieb mir auch die KK.
Nach tel. Rücksprache und Einspruch schrieb die KK, dass der MDK nach erneuter Prüfung Sativex genehmigt hat.
Siehe Schreiben BKK am Anfang,
Am nächsten Tag lag das Schreiben mit Genehmigung in meinem Briefkasten

Hallo,
war mir klar, hattest du ja auch geschrieben - ich bin da mehr auf deinen Beitrag eingegangen wonach dein Physiotherapeut von Ablehnungen bzw. Nichtbewilligungen anderer Kassen gesprochen hat - hab mich da vielleicht etwas unklar ausgedrückt - sorry.
Gruss
Czauderna

[indiaberty]

Danke für ausführlichen Dialog, jetzt ist alles klar.