GKV/PKV Pflichtversicherung?

[JohnFarmer]

Hallo, vielleicht kann mir jemand bei meinem Fall helfen, er erscheint mir kompliziert.
Ich bin nicht sicher bin ob ich einen Anwalt einschalten möchte bzw. ggf. sogar Klage vor dem Sozialgericht.

Vielen Dank für jede Hilfe.

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Legende:
AG: Arbeitgeber; AN: Arbeitnehmer; GKV: Gesetzliche Krankenversicherung; JAEG: Jahresarbeitsentgeltsgrenze; PKV: Private Krankenversicherung
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Chronologie:

bis 14.04.2013
als Student in der PKV privat krankenversichert

15.04.2013
Antritt erste Stelle als angestellter AN. Pflichtmitgliedschaft in der GKV, da Einkommen für 2013 erwartungsgemäss unter JAEG sein würde. Abschluss einer Anwartschaft bei PKV mit Planung der Rückkehr in die PKV. Ehefrau als Studentin nun bei mir familien(mit-)versichert in der GKV

31.12.2014
Verdienst-AN überschreitet die JAEG für 2014
(Hierüber keine Nachricht von Seiten AG/GKV)

Januar bis Mai 2014
mündliche Anfragen bei Personalbteilung durch AN hinsichtlich möglicher Wechsel in die PKV. Im Mai räumt die Personalabteilung ein, dass die Prüfung vor dem Hintergrund einer Softwareumstellung 2014/2015 "untergegangen" sei. Ein Wechsel in die PKV sei aber zum 1. Mai 2015 möglich. Rücksprache mit PKV und GKV, diese sind mit dem Vorgehen mündlich einverstanden.

12.05.2015
Schreiben AG an AN: Möglichkeit der freiwilligen Mitgliedschaft GKV bzw. PKV ab 1. Mai 2015

ab Mai 2015
Auszahlung des AG-Anteils für die PKV mit der Verdienstabrechnung durch AG an AN

30.06.2015
Bestätigung Versicherungszeiten durch GKV

Juli 2015
Mündliche Ablehnung der Übernahme von Leistungen bei Leistungserbringern (Ärzte/Sanitätshaus) bzw. an der Servicehotline der GKV, da die Versicherung beendet sei

09.09.2015
Policierung/Umwandlung der Anwartschaft in Police der PKV rückwirkend zum 01.05.2015 nach Risikoprüfung für Ehefrau

25.09.2015
Bestätigung Versicherungszeiten durch GKV für AN

28.10.2015
Rückforderung von Leistungen durch GKV mit Verweis auf Beendigung der Mitgliedschaft in der GKV zum 30.04.2015

05.11.2015
Rückforderung von Leistungen durch GKV mit Verweis auf Beendigung der Mitgliedschaft in der GKV zum 30.04.2015

23.11.2015
Beurteilung der Krankenversicherungspflicht durch die GKV, Ablehnung des Wechsels. Möglicher Wechsel erst zum 1. Januar 2016 möglich.

Dezember 2015
Rückrechnung der AG-Zuschusses zur PKV durch die AG für die Monate Mai - Dezember 2015 und Abzug von Gehalt 12/2015, da ein Wechsel in die PKV nicht hätte stattfinden dürfen

31.12.2015
Verdienst-AN überschreitet die JAEG für 2015

25.01.2016
Ablehnung eines Wiederspruches durch den betreffenden GKV-Wiederspruchausschuss

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Motivation meines Wiederspruches:

Wesentliche Motivation meines Wiederspruches ist der finanzielle Aspekt: Mit einem Versicherungsbeginn im Januar 2016 verliere ich ggf. meine Anwartschaft und damit einen attraktiven unisex-Tarif. Ferner verzichte ich auf 12 Monate niedrigere Beiträge und Privatleistungen (diese noch erhöht durch die Möglichkeit der Beitragsrückerstattung als Bestandteil meines Tarifes). Überdies haben ich und auch meine Frau zwischenzeitlich privatärztlich abgerechnete Leistungen in Anspruch genommen. Weiter bin ich nicht sicher, wer die Kosten für die Differenz privat/gesetzlich abgerechneter Leistungen bei einem Verbleib in der GKV für den Zwischenzeitraum 1. Mai bis Dezember 2015 tragen würde. Ferner habe ich derzeit für den betreffenden Zeitraum zwei Krankenversicherungen unterhalten. Hinzu kommt noch, dass ich während meiner Zeit in der GKV einen Zahnzusatzversicherung unterhalten habe und ich halte es für fraglich ob ich problemlos in diesen Tarif zum 01. April 2015 zurückkehren kann bzw. Leistungen rückwirkend geltend machen kann.

Diskussion:

Meines Wissens obliegt es dem Arbeitgeber/der GKV den Arbeitnehmer zu informieren, ob eine Versicherungspflicht besteht oder nicht. Hiervon hängt es unter anderem ab, ob sich der Arbeitnehmer freiwillig versichern kann.

Auch bin ich im zeitlichen Verlauf überrascht, dass nach Prüfung durch drei Beteiligte (AG, GKV und PKV), nach mündlichen Zusagen, Schreiben AG, Policierung, Rückrechnen von Krankenkassenbeiträgen, Rückforderung von Leistungen, letztendlich nach 6 Monaten eine Ablehnung erfolgt.

[Dipling]

Der Arbeitgeber ist für die richtige Meldung bei der GKV verantwortlich und haftet dafür hauptsächlich. Wenn die regelmäßigen, mit hinreichender Sicherheit zu erwartenden Gehaltsbestandteile in 2014 und bei vorausschauender Betrachtung für 2015 die JAEG überschreiten, tritt Versicherungsfreiheit ein. Anscheinend sieht es die GKV aber nicht so, dass die JAE-Grenzen tatsächlich überschritten wurden. Nicht pauschale Überstundenvergütungen, Fahrtkostenerstattungen und (zu) unsichere Provisionen etwa zählen nicht mit.

Denn grundsätzlich gilt:
§ 6 Abs. 4 SGB V:
(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.

Das wäre zum 01.01.2015 gewesen. Theoretisch ließe sich die GKV auch später noch rückwirkend zu diesem Zeitpunkt aufheben, denn die Frist zum Austritt beginnt erst ab Mitteilung der GKV über die Austrittsmöglichkeit zu laufen. Aber hier wurden schon Leistungen in Anspruch genommen, außerdem müsste eine PKV rückwirkend bestehen, da sonst die zum Wechsel nötige Folgeversicherung fehlt. Damit wäre eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV zustande gekommen; mit der üblichen Kündigungsfrist von zwei Monaten zum Monatsende.

§ 188 Abs. 4 SGB V:
(4) Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung als freiwillige Mitgliedschaft fort, es sei denn, das Mitglied erklärt innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt. Der Austritt wird nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist. Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.